Enfermedad de la arteria coronaria: tratamiento farmacológico

Dianas terapéuticas

Recomendaciones de terapia

Nota: En pacientes con una alta probabilidad previa a la prueba (> 85%), se debe suponer que la EAC estenosante es la causa de los síntomas sin un diagnóstico adicional y se debe iniciar la planificación del tratamiento. Recomendaciones del NVL “Chronic CHD” (a menos que se indique más, solo se incluyeron recomendaciones con grado de recomendación A):

  • Todos los pacientes con cardiopatía coronaria deben ser tratados con una estatina (inhibidor de la HMG-CoA reductasa) (agente de primera línea) para reducir la morbilidad (incidencia de la enfermedad relacionada con una población específica) y la mortalidad (tasa de muerte), independientemente del valor inicial. sangre niveles de lípidos (grasas en sangre). (Valor objetivo: LDL-C <70 mg / dL (1.8 mmol / L); vea abajo hipercolesterolemia/médico terapia forestal).
  • Todos los pacientes con CC estable deben recibir 75-100 (-150) mg de ácido acetilsalicílico (AAS) por día; En caso de alergia, intolerancia o contraindicaciones al AAS, el AAS debe sustituirse por 75 mg de clopidogrel al día.
  • Los pacientes con cardiopatía coronaria e insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca) deben ser tratados con un betabloqueante de por vida (reducción de la mortalidad asegurada para bisoprolol, carvediol, succinato de metoprolol)
  • Los pacientes con cardiopatía coronaria e hipertensión (presión arterial alta) deben ser tratados con antihipertensivos (diuréticos / fármacos deshidratantes, bloqueadores de los receptores beta (betabloqueantes), inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio de acción prolongada, bloqueadores de la angiotensina1 (sinónimos: sartanes, receptores AT1). bloqueadores)) cuya eficacia en la reducción de eventos cardiovasculares está establecida
    • Betabloqueantes (agentes de primera línea).
    • inhibidores de la ECA en pacientes con cardiopatía coronaria y función ventricular izquierda sistólica alterada; si no se tolera, bloqueadores del receptor AT1.
  • En pacientes con cardiopatía coronaria y presencia concomitante de disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección disminuida), hipertensión, o crónico riñón enfermedad, inhibidores de la ECA y sartanes (si es intolerante a un inhibidor de la ECA). Terapia inhibidores de la ECA y sartán sin la presencia de las comorbilidades anteriores (enfermedades concomitantes) no reduce los eventos cardiovasculares (muerte cardiovascular, infarto de miocardio / corazón ataque, apoplejía / golpe).
  • Pacientes con cardiopatía coronaria y diabetes mellitus pertenecen a un grupo de alto riesgo que requiere una gestión de riesgos particularmente estricta (ver más abajo La diabetes mellitus/Droga terapia forestal).
  • Terapia sintomática y profilaxis de la angina de pecho:
    • Betabloqueantes (agentes de primera línea); si los bloqueadores de los receptores beta son intolerantes o si los efectos antianginosos son insuficientes: ivabradina (bloqueador de canales de iones) alternativamente ranolazina (derivado de piperazina).
    • Actuacion larga calcio bloqueadores de canales (subordinados a los bloqueadores beta).
    • Nitrato de acción rápida para ventilar ("suprimir") las convulsiones (pacientes con angina).
  • Después de una cirugía de derivación aortocoronaria y necesidad de anticoagulación (inhibición de sangre coagulación) debe continuarse con la anticoagulación posoperatoria sola.
  • En el síndrome coronario agudo y la cirugía de derivación aortocoronaria, si es necesaria la anticoagulación, la anticoagulación oral (ROBLE) debe continuarse en el posoperatorio sin inhibición de la agregación plaquetaria.
  • La terapia hormonal no debe usarse para la prevención primaria y secundaria de la cardiopatía coronaria.
  • Terapia de quelación y fitoterapia no debe utilizarse para el tratamiento de la enfermedad coronaria.
  • Consulte también en "Otra terapia".

Sustancias activas (indicación principal)

Agentes hipolipemiantes: Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzimaA reductasa; estatinas).

  • Agente de primera línea para la cardiopatía coronaria al mejorar el pronóstico [NVL, como estatinas se ha demostrado que reduce la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en personas con CC] → valores objetivo: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), los triglicéridos <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • Se espera que la administración inmediata en el infarto de miocardio (ataque cardíaco) mejore el pronóstico mediante la estabilización de la placa.

Antiplaquetario drogas (TAH): ácido acetilsalicílico (ASA), clopidogrel.

  • Ácido acetilsalicílico es el agente antiplaquetario de primera línea [Todos los pacientes con cardiopatía coronaria estable deben recibir 100 mg de AAS; excepción: CHD estable + fibrilación auricular (VHF) → limitar la anticoagulación oral y renunciar a los antiagregantes plaquetarios].
  • El clopidogrel se utiliza cuando no se tolera el AAS o existen contraindicaciones para el AAS.
  • Después de coronaria electiva stent implantación (inserción de stents vasculares en arterias coronarias; stents metálicos desnudos, BMS), la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) se realiza con ASA y clopidogrel. La duración de la terapia antiplaquetaria dual se basa en el riesgo de hemorragia del paciente. stent Se recomienda implantación e indicación de anticoagulación oral, terapia dual de anticoagulación oral y antiagregante plaquetario. Si el riesgo isquémico es alto, ácido acetilsalicílico (AAS) también se puede considerar en la terapia triple. De lo contrario, la terapia triple debe evitarse o usarse solo a corto plazo. Nota: sangrado más severo con la terapia triple.
  • En el síndrome coronario agudo y la cirugía de derivación aortocoronaria, la anticoagulación oral sin tratamiento antiplaquetario debe continuarse posoperatoriamente si se necesita anticoagulación [NVL].Stent implantación en el síndrome coronario agudo: la combinación de los agentes antiplaquetarios dependientes de ADP más potentes sobrecalentado y ticagrelor con AAS debe preferirse a la combinación de AAS más clopidogrel.

Betabloqueantes - en corazón insuficiencia (insuficiencia cardíaca) o postinfarto de miocardio (infarto de miocardio) condición; estable angina.

  • Los pacientes después de un infarto de miocardio deben ser tratados con un betabloqueante [NVL, debido a la reducción de la mortalidad (tasa de muerte), documentada para acebutuol, succinato de metoprolol, propranolol, timolol]
  • Pacientes con cardiopatía coronaria y de insuficiencia cardiaca deben ser tratados con un betabloqueante de por vida (reducción de la mortalidad asegurada para bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinato).
  • Los bloqueadores de los receptores beta deben usarse para reducir los síntomas de la angina ("pecho tirantez ”) y / o de ese modo mejorar la tolerancia al ejercicio. Son de primera linea drogas debido a la mejora concomitante en el pronóstico [NVL].
  • Betabloqueantes y CC estable: un estudio de cohorte internacional pudo demostrar que en pacientes con CC estable e infarto de miocardio más distante (infarto de miocardio) o sin infarto de miocardio, los betabloqueantes tienen el estado de terapia sintomática, al igual que calcio antagonistas; en ninguno de los casos se detectó una reducción de la mortalidad (tasa de mortalidad).
  • En cardiopatía coronaria estable e intolerancia / contraindicaciones (contraindicaciones) para betabloqueantes → acción prolongada calcio bloqueadores de canales, nitratos y análogos de nitrato, ivabradina (ver nota a continuación) o ranolazina.
  • Si el efecto antianginoso es insuficiente → bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada, nitratos y análogos de nitrato, ivabradinao ranolazina en combinación.

Inhibidores de la ECA: en arterias hipertensión, de insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus

  • Todos los pacientes con cardiopatía coronaria y función ventricular izquierda sistólica alterada deben ser tratados con un inhibidor de la ECA debido a la reducción documentada de la morbilidad (incidencia de la enfermedad relacionada con una población específica) y la mortalidad (tasa de mortalidad).
  • Todos los pacientes con cardiopatía coronaria y función ventricular izquierda sistólica alterada que no puedan tolerar un inhibidor de la ECA deben recibir antagonistas del receptor AT1 (= antagonistas del receptor de la angiotensión II).

Antagonistas del receptor de angiotensina II (AT-II-RB; ARB; antagonistas del receptor de angiotensina II subtipo 1; antagonistas del receptor AT1, antagonistas de AT1; bloqueadores del receptor de angiotensina, "sartanes").

  • Agente de primera línea cuando se usa IA versus inhibidor de la ECA [NVL: todos los pacientes con cardiopatía coronaria y función ventricular izquierda sistólica alterada que no pueden tolerar un inhibidor de la ECA deben recibir antagonistas del receptor AT1 (= antagonistas del receptor de la angiotensión II)]
  • Dihidropiridina Los bloqueadores de los canales de calcio están contraindicados como monoterapia en el período de hasta 4 semanas después del infarto de miocardio y en la angina inestable.
  • Consideración. Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II no deben combinarse, porque aquí se produjo un aumento de la disfunción renal

Bloqueadores de los canales de calcio: para estabilidad Angina de pecho.

  • Las no dihidropiridinas están indicadas para las contraindicaciones de los betabloqueantes.
  • Solo terapia sintomática, ya que no mejora el pronóstico; antiisquémico, en intolerancia a los betabloqueantes.
  • No en la angina inestable, no hasta 4 semanas después del infarto de miocardio.

Nitratos: para la angina de pecho

  • Solo tratamiento sintomático de las enfermedades del corazón, ya que no mejora el pronóstico.
  • Pacientes con estable Angina de pecho debe tener un nitrato de acción rápida para los ataques de copa [NVL].

Nodo sinusal inhibidor (para angina estable con ritmo sinusal e IA contra betabloqueantes).

  • Ensayo SIGNIFY: la ivabradina no detiene la progresión (progresión) de enfermedad de la arteria coronaria en pacientes sin insuficiencia cardíaca. En pacientes con angina de pecho, la terapia daña

Notas adicionales

  • Terapia con estatinas:
    • Los pacientes con insuficiencia cardíaca II-IV de la NYHA no deben ser tratados con estatinas.
    • LDL la reducción a niveles por debajo de 70 mg / dl no disminuyó aún más los eventos cardíacos en pacientes con cardiopatía isquémica crónica en prevención secundaria (estudio observacional basado en la población de más de 31,600 pacientes con EC de 30 a 84 años salud organización).
    • Precaución. Terapia monitoreo Se requiere: aproximadamente el 20% no responden, es decir, los niveles de LDL no se pueden reducir más del 15%: en un estudio con ensayos que duraron de un año y medio a 2 años, los niveles de LDL en los respondedores disminuyeron de un promedio de 131 a 73 mg / dl, mientras que en los hiporrespondedores aumentaron ligeramente de 96 a 101 mg / dl. Esto también se notó en placa volumen: mientras que la proporción de volumen vascular se mantuvo en gran medida constante en los respondedores, había aumentado significativamente en los hiporrespondedores (+ 1.19 puntos porcentuales). Similar, placa regresión (reducción de placa volumen fracción en ≥ 5%) ocurrió significativamente con menos frecuencia en los pacientes con respuesta hipotecaria, 26% frente a 38%, pero la progresión se produjo con mucha más frecuencia (30% frente a 14%). y un poco más obeso. Eran menos propensos a tener hipertensión y es menos probable que reciban bloqueadores beta. Las dosis medias de estatinas fueron significativamente más bajas en pacientes con hiporrespuesta, lo que puede explicar en parte la falta de éxito del tratamiento.
    • En pacientes que todavía tenían parámetros inflamatorios elevados (PCR de alta sensibilidad> 2 mg / l) después dedosificar terapia con estatinas, terapia con un anticuerpo interleucina-1beta canakinumab (dosificar de 150 mg cada 3 meses) resultó en una reducción significativa del riesgo relativo para el criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, golpe.

Ranolazina (para la angina estable)

Ranolazina (en la angina estable): un antiisquémico mecanismo de acción de ranozalina parece ser una mejora de la reserva de flujo coronario (CFR). En los diabéticos tipo 2 y la angina estable, la ranolazina ejerce sus efectos antianginosos en un mejor nivel. la licenciatura; al mismo tiempo, HbA1c se redujo en 0.72 puntos porcentuales.

Enfermedad de las arterias coronarias y terapia para la diabetes

La hipoglucemia (bajo sangre glucosa) puede desencadenar arritmias inducidas por cecolaminas (arritmia cardíaca); por lo tanto, la prevención de hipoglucemia es una preocupación particular en las enfermedades del corazón. Intensivo HbA1c ¡la reducción aumenta este riesgo, especialmente en diabéticos mayores y pacientes con eventos coronarios previos! Por tanto, se recomienda precaución en estos pacientes al utilizar sulfonilureas y glinidas Un fármaco adecuado en este grupo de pacientes, especialmente en exceso de peso pacientes - es metformina. Inhibidores de dipepdiil peptidasa (DPP) -4 y glucagónanálogos de péptidos similares a (GLP) -1 también proporcionan hipoglucemia-descenso gratuito.

Enfermedad de las arterias coronarias e insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca)

  • Los pacientes con cardiopatía coronaria con insuficiencia cardíaca concomitante deben recibir betabloqueantes, inhibidores de la ECA y, en el caso de intolerancia a los inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor AT1.
  • Nota: estatinas (colesterol inhibidores de la enzima de síntesis) causan una disminución del 25-50% en el plasma coenzima Q10 niveles. En ausencia de coenzima Q10, el suministro de energía para el músculo cardíaco se altera enormemente a pesar de los niveles óptimos de sustrato.
  • Los pacientes con insuficiencia cardíaca NYHA II-IV no deben tratarse con estatinas.
  • Los estudios clínicos han demostrado repetidamente una clara asociación entre la disminución coenzima Q10 niveles e insuficiencia cardíaca (ver más adelante “Insuficiencia cardíaca / Terapia con micronutrientes” en relación con la sustitución de la coenzima Q10 e insuficiencia cardíaca).

Enfermedad de las arterias coronarias e hiperhomocisteinemia

Ácido fólico la suplementación puede Lead a una mejora significativa en la disfunción endotelial (disfunción del endotelio/ capa interior de la vasos), como lo muestra la dilatación (ensanchamiento) mediada por flujo de la la arteria en pacientes con cardiopatía coronaria.

Enfermedad de las arterias coronarias y fibrilación auricular (FA)

En pacientes con cardiopatía coronaria estable, es decir, sin evento clínico como síndrome coronario agudo o implantación de stent en los últimos 12 meses, la restricción a la anticoagulación oral (ACO; inhibición de la coagulación sanguínea) puede ser la única terapia antitrombótica en el caso de FA. Después del síndrome coronario agudo o después intervención coronaria percutanea (PCI; consulte el término del mismo nombre) con implante de stent, terapia antiplaquetaria dual (“terapia antiplaquetaria dual” mediante el uso de dos principios activos para inhibir la agregación plaquetaria, generalmente ASA (inhibidor irreversible de COX) y clopidogrel (antagonista irreversible del receptor de ADP)) está indicado para prevenir el stent trombosis. Tras la implantación de un stent coronario y la indicación de anticoagulación oral, se recomienda la terapia dual de anticoagulación oral y un antiagregante plaquetario. Si el riesgo isquémico es alto, también se puede considerar el ácido acetilsalicílico (AAS) en la terapia triple. De lo contrario, la terapia triple debe evitarse o usarse solo a corto plazo.

Enfermedad de las arterias coronarias y suplementos (suplementos dietéticos, sustancias vitales)

Los suplementos dietéticos adecuados deben contener las siguientes sustancias vitales:

Nota: Las sustancias vitales enumeradas no sustituyen a la terapia con medicamentos. Suplementos alimenticios están destinados a complementar El general dieta en la situación particular de la vida.