Intervención coronaria percutanea

La intervención coronaria percutánea o intervención coronaria percutánea (abreviatura PCI; sinónimo: angioplastia coronaria transluminal percutánea, PTCA; inglés: angioplastia coronaria transluminal percutánea) es un procedimiento terapéutico en cardiología (estudio de la corazón). Sirve para ensanchar las coronarias (arterias que rodean el corazón y suministrar al músculo cardíaco sangre) (= revascularización). El procedimiento es la primera opción terapéutica para el infarto agudo de miocardio y también se puede utilizar para tratar el síndrome coronario agudo inestable. El síndrome coronario agudo representa el espectro de enfermedades cardíacas que amenazan la vida desde la inestabilidad. angina pectoral (“pecho opresión"; aparición repentina de dolor en la región de la corazón; aquí: Forma de angina cuya sintomatología no es constante sino cambia) a infarto de miocardio (ataque del corazón). Aunque los pacientes con síndromes coronarios estables ahora son tratados regularmente de forma invasiva mediante PCI, los estudios disponibles no muestran ninguna ventaja clara sobre el fármaco. terapia forestal en este caso. Cuando se incluyeron los estudios de alta calidad, no se pudo identificar ninguna ventaja para la ICP.

Indicaciones (áreas de aplicación)

Crónico enfermedad de la arteria coronaria (CANALLA).

  • Enfermedad de un solo vaso *: en presencia de síntomas clínicos identificables o evidencia diagnóstica de isquemia (reducción sangre flujo), la ICP es el método de elección para una o más estenosis de alto grado (estrechamiento) de un vaso coronario (vaso cardíaco) en comparación con otros métodos. En ausencia de síntomas o ausencia de isquemia, no se debe utilizar PCI.
  • Enfermedad multivaso *: incluso en ausencia de síntomas, la ICP es aplicable si hay estenosis * de al menos dos vasos. Sin embargo, la PCI no es superior a la cirugía de derivación.
  • Stent estenosis: se puede utilizar PCI si se repite la estenosis (estrechamiento) de un stent. El riesgo de estenosis de un stent es aproximadamente el 30%.
  • Apertura de bypass venoso: el 10% de todas las ICP realizadas se realizan en bypass venoso vasos. El riesgo de estenosis de un vaso de derivación es significativamente mayor que el de una coronaria. la arteria.

* En pacientes clínicamente estables con enfermedad coronaria de 1 o 2 vasos con o sin estenosis RIVA, la PCI generalmente se asigna a una recomendación de Clase 1 [Guías ESC / EACTS 2018]. Nota: En CAD estable, la intervención coronaria percutánea está justificada solo cuando hay estenosis de grado más alto (> 90%) o evidencia regional de isquemia (generalmente midiendo la reserva fraccional de flujo, FFR). sangre presión distal a la estenosis a la presión aórtica media. La intervención coronaria guiada por RFF parece mejorar el pronóstico en enfermedad de la arteria coronaria (CANALLA). El síndrome coronario agudo

  • NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; infarto de miocardio sin elevación del segmento ST): NSTEMI es el término utilizado para describir un infarto de miocardio que no muestra una elevación típica del segmento ST en el ECG. Contrariamente a la opinión anterior, la letalidad (mortalidad) de NSTEMI al año es casi idéntica a la del infarto de miocardio con elevación del segmento ST. En pacientes con IAMSEST, el tratamiento invasivo final se basa en la estratificación del riesgo inicial en cuatro grupos de riesgo: (SCASEST: infarto de miocardio sin elevación del ST o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST-síndrome coronario agudo (SCA)):
    • Riesgo bajo: análisis invasivo opcional.
    • Riesgo intermedio: traslado a un centro de ICP para tratamiento invasivo (dentro de las 72 horas).
    • Alto riesgo (troponina cambios sospechosos de infarto, cambios dinámicos en la onda ST o T, puntuación del “Registro global de eventos coronarios agudos” (GRACE)> 40) → transporte el mismo día a un centro de ICP y evaluación invasiva temprana (<24 horas).
    • Riesgo muy alto (por ejemplo, B. continúa Dolor de pecho (dolor de pecho) a pesar de la medicación, arritmias potencialmente mortales, de insuficiencia cardiaca (insuficiencia cardíaca), inestabilidad hemodinámica /shock cardiogénico) → traslado a un centro de ICP para tratamiento invasivo inmediato (<2 horas).

    Además, los pacientes con problemas de tratamiento inadecuado angina pectoral (“pecho opresión"; como una convulsión Dolor de pecho desencadenado por un flujo sanguíneo reducido al corazón) deben ser remitidos para tratamiento PCI en el contexto del tratamiento de emergencia, pero también si hay inestabilidad del paciente. En poblaciones de pacientes con factores de riesgo para el infarto de miocardio, la ICP debe realizarse dentro de las 72 horas. No se ha demostrado que una ventana de tiempo más estrecha para el inicio de la ICP mejore el pronóstico, contrariamente a lo esperado.

  • STEMI * (infarto de miocardio con elevación del segmento ST; infarto de miocardio con elevación del ST) - STEMI representa un infarto de miocardio (ataque del corazón) con elevación detectable del segmento ST, que debe tratarse mediante PCI (PCI aguda; ACTP aguda) en un plazo de 90 a 120 minutos para reducir el riesgo de letalidad (mortalidad). Además de la atención intervencionista (intervención dirigida) mediante PCI, la trombólisis (disolución del fármaco del coágulo de sangre) es una opción terapéutica. Sin embargo, hasta 12 horas después del inicio de los síntomas, la PCI es superior a la trombólisis farmacológica.
  • Shock cardiogénico - Como resultado de un infarto de miocardio, entre otras condiciones, existe la posibilidad de que el funcionamiento del corazón para inervar órganos vitales no sea posible. PCI puede mejorar la supervivencia en shock cardiogénico debido a infarto de miocardio incluso después de 36 horas.

* Cardiología sociedades ESC, ACC y AHA recomiendan tratar solo el infarto la arteria ("Lesión culpable") como parte de PCI aguda en pacientes con STEMI. Sin embargo, varios estudios describen un beneficio de supervivencia si un paciente con infarto de miocardio con enfermedad multivaso se trata inmediatamente con una reparación coronaria extensa. Esto ahora también se confirma mediante un metanálisis, por lo que la revascularización de rutina incluso de las lesiones no culpables en pacientes con STEMI "debe considerarse". Consulte también “Orientación adicional” en Prueba COMPLETA. Nota: El CULPRIT-AMORTIGUADOR El ensayo pone la recomendación en perspectiva: la ICP multivaso se asocia con un empeoramiento significativo del pronóstico en comparación con la revascularización inicialmente limitada al infarto. la arteria (La tasa de mortalidad a 30 días fue 8.2 puntos porcentuales más alta en términos absolutos, en comparación con la revascularización completa. * * Según los resultados de 15 años de un ensayo aleatorizado, la intervención invasiva por cateterización cardiaca no tiene ningún beneficio pronóstico o sintomático en la estenosis coronaria de grado intermedio que no causa isquemia. La guía sobre revascularización miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica, entre otros, ha establecido diez imperativos de revascularización para ayudar a seleccionar los mejores terapia forestal en cada caso junto con el paciente [véanse las directrices a continuación]. Se debe prestar especial atención a los mandamientos de revascularización que se citan a continuación:

  • 5 Revascularización imperativa: enfermedad coronaria extensa y diabetes mellitus indican que la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) ofrece un beneficio de supervivencia a largo plazo.
  • 6 imperativo de revascularización: es recomendable utilizar la puntuación SYNTAX para evaluar la complejidad anatómica de la enfermedad coronaria.

Black Latte contraindicaciones

Cuando está indicado, los beneficios superan los riesgos, por lo que no existen contraindicaciones si el condición es adecuado

Antes de la terapia

Las medidas que se deben tomar antes de realizar la ICP dependen de la indicación específica, sin embargo, la valoración angiográfica por sí sola (visualización de las arterias con ayuda de un agente de contraste) de la coronaria vasos (arterias coronarias) normalmente no es suficiente para establecer la indicación; También debe demostrarse la relevancia hemodinámica de las estenosis coronarias (estrechamiento de las arterias coronarias). Esto es posible mediante imágenes funcionales no invasivas (p. Ej., ecocardiografía de estrés o resonancia magnética cardíaca / cardiorresonancia magnética con prueba de esfuerzo) o evaluación hemodinámica intracoronaria mediante reserva fraccional de flujo (RFF). enfermedad de la arteria coronaria (CAD), el procedimiento se realiza sin necesidad de emergencia, lo que permite una mejor planificación y preparación. Además de la información sobre los síntomas actuales, las condiciones preexistentes relevantes como diabetes mellitus, un existente marcapasosy alergias a materiales y medios de contraste, información sobre próximas cirugías, un ECG en reposo actual y varios valores de laboratorio como el marcador de infarto de miocardio troponina Deberia estar disponible. Idealmente, el tiempo de PCI debería ser inferior a 90 minutos. El factor decisivo es el momento en el que se realizó el diagnóstico de IAMCEST a partir de los hallazgos del ECG. Dado que se cree que aproximadamente el 20% de todos los pacientes sometidos a PCI tienen un alto riesgo de sangrado, es importante identificar a estos pacientes de alto riesgo para evitar complicaciones hemorrágicas. El alto riesgo de hemorragia se define de la siguiente manera: Riesgo de hemorragia (tipo 3 o 5 según la definición de BARC) 4 por ciento o más o riesgo de hemorragia intracraneal (hemorragia cerebral) 1 por ciento o más en el primer año después de PCI. En este sentido, el grupo ARC-HBR se decidió por 14 criterios mayores y 6 menores de alto riesgo de hemorragia en pacientes con ICP. Los criterios principales son parámetros que por sí solos pueden estar asociados con un aumento del riesgo, mientras que los criterios menores por sí solos no son suficientes para un aumento del riesgo.

Procedimiento

La intervención coronaria percutánea se utiliza para dilatar las coronarias estenosadas (estrechas) o completamente ocluidas (arterias coronarias). Para realizar el procedimiento, se inserta un catéter a través de la arteria femoral (arteria inguinal) o la arteria radial (antebrazo artería; acceso de primera elección), a través del cual se puede hacer avanzar un catéter con balón. Un metanálisis mostró las ventajas del acceso radial: tanto la tasa de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) (reducción del riesgo relativo del 16%) como la mortalidad por todas las causas (mortalidad por todas las causas) en el grupo de acceso radial (1.55% vs. 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) fueron significativamente menores que en el grupo femoral. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (STEMI) recomendó la arteria radial como vía de acceso vascular preferida para la ICP primaria (recomendación de clase 1). El globo se puede expandir (dilatar) en una estenosis actual (vasoconstricción) para que la estenosis se ensanche y se pueda lograr una mejora en el flujo sanguíneo. A medida que la estenosis se expande, la calcio Los depósitos en el área de deposición son forzados hacia la pared elástica de los vasos coronarios (arterias coronarias) y puede permanecer allí. Para prevenir la reestenosis (nuevo estrechamiento del vaso), un stent (soporte vascular) generalmente se implanta. Los stents modernos pueden liberar drogas denominados “stents liberadores de fármacos” (DES), que están diseñados para reducir la probabilidad de reestenosis. Los stents liberadores de fármacos (SLF) han recibido una recomendación de clase 1 más fuerte (en lugar de IIa anteriormente) en la guía actual de la ESC sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (STEMI) y ahora se consideran una alternativa superior a los stents metálicos ( BMS). Los stents de metal desnudo se consideran obsoletos según las directrices europeas vigentes sobre revascularización miocárdica. Los stents con struts de stent "ultrafinos" (grosor de strut <70 μm) parecen reducir el riesgo de infarto de miocardio (infarto de miocardio; 20% menos de riesgo; RR = 0.80; IC del 95%: 0.65-0.99) y stent trombosis (RR = 0.97; IC 95% 0.77-1.22) en comparación con DES. Un catéter de balón recubierto de fármaco (DCB) se puede considerar en el futuro como una alternativa a la implantación de un stent para la estenosis de los vasos coronarios pequeños (estrechamiento de las arterias coronarias pequeñas): el criterio de valoración principal del estudio (mortalidad cardíaca, infarto de miocardio no fatal (ataque del corazón), revascularización del vaso diana) no mostraron diferencias relevantes entre el tratamiento con balón y con stent 12 meses después del tratamiento inicial (7.5 frente a 7%). La implantación de stents coronarios en el caso de placas muy calcificadas se puede optimizar mediante calcio fragmentación con litotricia intracoronaria (IVL, litotricia intravascular). De este modo, se consiguió la dilatación post-stent en casi todos los pacientes (99%). La tasa de episodios cardíacos a los 30 días fue del 7.8%, siendo la mayoría los infartos de miocardio (ataques cardíacos) durante el procedimiento. La revascularización de las arterias no infartadas en pacientes con STEMI y enfermedad multivaso “puede considerarse”. Por lo tanto, no solo se revascularizan la arteria infartada “culpable” (lesión culpable) sino también otras arterias coronarias estrechas (vaso no culpable). Nota: En pacientes con infarto de miocardio con enfermedad coronaria multivaso existente y cardiogénica choque, la revascularización debe centrarse inicialmente sólo en la lesión coronaria relacionada con el infarto "culpable" (lesión culpable). Si se tratan más vasos, aumenta la mortalidad (tasa de mortalidad). Nota: La estrategia de aspiración manual de trombos con catéter en STEMI ha recibido una degradación (recomendación de clase III (sin beneficio)).

Después de la terapia

Después de la implantación de un stent coronario (inserción de stents vasculares en las arterias coronarias; stents de metal desnudo, BMS) e indicación de anticoagulación oral, doble terapia forestal de anticoagulación oral y se recomienda un antiagregante plaquetario. En casos de alto riesgo isquémico, ácido acetilsalicílico (AAS) también se puede considerar en la terapia triple. Según un ensayo aleatorizado, la terapia antiplaquetaria dual se puede acortar a 3 meses en pacientes con alto riesgo de hemorragia. Continuación de la terapia como monoterapia con ticagrelor Redujo la tasa de hemorragia sin un aumento de eventos coronarios (combinación de muerte, infarto de miocardio o golpe). (combinación de muerte, infarto de miocardio o apoplejía) En pacientes programados para recibir PCI por NSTEMI, sobrecalentado se le debe dar preferencia sobre ticagrelor [Directrices: Directrices de la ESC, 2020]. Otras opciones y precauciones de terapia con medicamentos deben discutirse individualmente entre el paciente y el médico. La base del tratamiento de seguimiento debe ser la reducción óptima de la frecuencia coronaria. factores de riesgo (p.ej, fumar, presión arterial, diabetes mellitus colesterol, los triglicéridos).

Complicaciones potenciales

  • Placa Ruptura: una estenosis o placas existentes en las coronarias pueden romperse (desgarrarse) y posteriormente trombarse (Lead a oclusión del vaso) durante la intervención coronaria percutánea. Para contener la extensión de la complicación, la terapia consiste en la implantación inmediata de un stent en el sitio de la rotura. Dependiendo del perfil de riesgo y la extensión de la complicación, el administración de anticoagulantes adicionales (anticoagulante drogas) es esencial.
  • Espasmo coronario: el espasmo coronario es una contracción espontánea del músculo liso de los vasos coronarios (arterias coronarias) que generalmente puede ocurrir durante una intervención coronaria percutánea. Los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias tienen un mayor riesgo de espasmo coronario.
  • Disección: un desgarro de la pared interna del vaso con hemorragia subsiguiente da como resultado la separación de las capas de la pared de la arteria coronaria.
  • Cierre de la estenosis: sin embargo, la intervención también conlleva el riesgo de cerrar completamente un estrechamiento. Es necesaria una intervención rápida para corregir el cese agudo del flujo sanguíneo al vaso.
  • Fracturas de stents (fracturas de stents vasculares; 12.3% en stents liberadores de fármaco (SLF); en el estudio, la mortalidad por todas las causas (mortalidad por todas las causas) y la mortalidad cardíaca (mortalidad relacionada con el corazón) no fueron significativamente diferentes en los grupos con y sin fracturas de stent).
  • Stent trombosis (trombótico agudo oclusión de una arteria dentro de un stent implantado) - en pacientes con stents liberadores de fármacos (DES; stents liberadores de fármacos / vasculares puentes), stent temprano trombosis dentro de los siguientes 30 días después de la intervención coronaria percutánea se asocia con una mortalidad (tasa de muerte) del 38%. Nota: La trombosis del stent coronario bioabsorbible se conoce como trombosis de armazón.
  • Tromboembolismo: durante la intervención, un trombo existente (coágulo de sangre) pueden desprenderse y dejarse llevar. Dependiendo de la ubicación del trombo, el oclusión por tromboembolismo (oclusión de un vaso sanguíneo por desprendimiento de trombo) puede afectar a diferentes partes del suministro de sangre al corazón.
  • Fibrilación auricular (VHF), postoperatorio (0.1%).

Notas adicionales

  • Proyecto FITT-STEMI (aproximadamente 20,000 pacientes): en pacientes con infarto agudo de miocardio (STEMI), reapertura del vaso ocluido por cateterización cardiaca dentro de los 90 minutos del contacto médico inicial se demostró que reduce la mortalidad (mortalidad) en dos tercios en comparación con intervalos de tiempo más largos. En pacientes con infarto reanimado, la mortalidad podría reducirse a la mitad
  • Un estudio examinó el porcentaje de hombres y mujeres, respectivamente, que tenían síntomas persistentes a pesar de la implantación de un stent:
    • Año 1: 16.3% de mujeres y 10.5% de hombres.
    • 2do año: 17.2% frente a 11.1

    Las tasas generales de eventos clínicos de infarto de miocardio, revascularización coronaria (reapertura de vasos) y muerte fueron aproximadamente las mismas (14, 8% versus 14, 2%).

  • Ensayo COMPLETE: la reparación coronaria completa preventiva (arteria coronaria) en pacientes con IAMCEST redujo significativamente la tasa de reinfarto (7.8% frente a 10.5%) o muerte cardiovascular (8.9% frente a 16.7%) en comparación con el grupo en el que solo se trató la estenosis vasoconstricción ; Tampoco hubo un aumento en el sangrado y un aumento del daño renal (debido al contraste administración).
  • Con la anticoagulación oral permanente, se deben esperar más complicaciones (+ 50%) después de la ICP. La mortalidad a largo plazo aumentó en un 36% (en comparación con los pacientes que no recibieron anticoagulación oral).
  • Cirugía después de la colocación de un stent: las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomiendan:
    • Cirugía electiva (programable):
      • Stent de metal desnudo: después de al menos 4 semanas.
      • Stent farmacoactivo (SLF): a los 6 meses, mejor incluso 12 meses después de la intervención coronaria percutánea (ICP).

    Un estudio basado en el Registro Nacional de Pacientes de Dinamarca demostró que más allá del primer mes, ya no había diferencia en el riesgo en comparación con la cirugía realizada entre los 9 y 12 meses después de la ICP.

  • Biostents (stents de polímero hechos de ácido láctico) se retiraron del mercado nuevamente en 2017, debido a las intrusiones del andamio de la endoprótesis en el interior del vaso, en un momento en el que aún no habían crecido completamente en la pared del vaso. Esto puede Lead a la posterior trombosis o infarto de miocardio.
  • Nota: Los pacientes con cardiopatía coronaria con enfermedad coronaria de un vaso (grado de estenosis> 1%) y enfermedad arterial coronaria estable recibieron PCI o placebo PCI después de la aleatorización. Se pudieron demostrar los siguientes resultados:
    • El tiempo de ejercicio mejoró significativamente solo en el grupo de PCI (28.4 frente a 11.8 segundos)
    • No se demostró ninguna diferencia relevante en el aumento del tiempo de ejercicio entre los grupos de PCI y placebo-PCI (y esto a pesar de la notable mejora documentada de la hemodinámica coronaria, demostrada por la determinación de FFR)
  • Estudio EXCEL: los datos de 5 años mostraron que la colocación de stents y la cirugía de derivación fueron igualmente beneficiosas en los pacientes estudiados. El criterio de valoración principal del estudio fue una combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio (ataque cardíaco) y apoplejía (golpe): el resultado final a los 5 años fue del 22% frente al 19%, aunque no fue estadísticamente significativo. Sin embargo, el criterio de valoración rígido de la mortalidad por todas las causas (tasa de muerte por todas las causas) a los 2 años fue del 5% (ICP) frente al 13.0% (cirugía).
  • Según un metanálisis, los siguientes grupos de pacientes se benefician de la intervención coronaria percutánea:
    • Mortalidad por todas las causas (tasa de mortalidad por todas las causas): los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) que recibieron terapia invasiva adicional o terapia conservadora sola se beneficiaron significativamente: disminución del riesgo de muerte después de la ICP (RR 0.84; IC del 95% 0.72-0.97; p = 0.02)
    • Mortalidad cardiovascular (mortalidad por enfermedad cardiovascular): pacientes con IAMCEST y enfermedad coronaria multivaso como significativa (RR 0.68; IC 95% 0.47-0.98; p = 0.04) Mortalidad cardiovascular: pacientes con IAMCEST y enfermedad coronaria multivaso como significativa (RR 0.68; IC del 95% 0.47-0.98; p = 0.04).
    • Infartos de miocardio (IM): pacientes con arteriopatía coronaria inestable (la EAC se benefició con una reducción significativa del riesgo relativo del 26% con la ICP (RR 0.74; IC del 95%: 0.62-0.90; p = 0.002); además, los pacientes con IAMCEST con enfermedad multivaso (RR 0.66; IC del 95%: 0.54-0.80; p <0.001)
  • Ensayo ISCHEMIA: en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, no se demostró una reducción de los eventos cardiovasculares mediante una estrategia adicional de angiografia coronaria más revascularización por cateterización cardiaca (o cirugía de derivación, si es necesario): después de una duración media de seguimiento de 3.3 años, las tasas para el criterio de valoración principal no fueron significativamente diferentes al 13.3% (estrategia invasiva) y al 15.5% (tratamiento médico óptimo) (índice de riesgo [ HR] 0.93; intervalo de confianza [IC] del 95% 0.80-1.08). El criterio de valoración principal compuesto se definió de la siguiente manera: muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal (ataque cardíaco), resucitación después de paro cardíaco, ingresos hospitalarios por inestabilidad angina (presente cuando los síntomas aumentaron en intensidad o duración en comparación con ataques de angina previos), o de insuficiencia cardiaca (Insuficiencia cardíaca).