Diabetes mellitus tipo 2: tratamiento farmacológico

Objetivos terapéuticos y recomendaciones de tratamiento.

  • individualizado HbA1c corredor objetivo de 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • HbA1c valor objetivo cercano al 6.5%, solo si esto se puede lograr mediante cambios en el estilo de vida y / o metformina. (DEGAM)
    • El objetivo individual debe estar en el rango más bajo del corredor objetivo de HbA1c o incluso por debajo si es necesario:
      • Diabetes de corta duración; niveles de HbA1c moderadamente elevados hasta la fecha; sin daño cardiovascular; y / o
      • Objetivo alcanzable sin efectos secundarios (hipoglucemia/ hipoglucemia, aumento de peso).
    • El objetivo individual debería estar más bien en el rango superior del corredor objetivo de HbA1c o incluso por encima si es necesario:
      • Diabetes de larga duración mal controlada y / o
      • Daño cardiovascular preexistente / condiciones preexistentes y difícil ajuste (con mayor riesgo de hipoglucemia / bajo nivel de azúcar en sangre) o
      • Comorbilidades (enfermedades concomitantes), esperanza de vida o circunstancias concomitantes que no justifican el esfuerzo y el riesgo en comparación con el beneficio de lograr un objetivo bajo de HbA1c
    • Colegio Americano de Médicos (ACP): un HbA1c En la mayoría de los pacientes se debe tener como objetivo un objetivo de 7-8%.
  • Más Bajo el ayuno glucosa (rápido sangre glucosa) niveles séricos entre 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / L).
  • Reducir el suero posprandial ("después de una comida") glucosa nivel 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2h pp)
  • Terapia de hiperlipoproteinemia y dislipoproteinemia (dislipidemia) existentes:
    • Total colesterol <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [ver más abajo La hipercolesterolemia/droga terapia forestal: valores objetivo de lípidos y terapia hipolipemiante en pacientes con diabetes mellitus].
    • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / L); en CHD <70 mg / dl (<1.8 mmol / L).
    • HDL
      • Hombres:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / L)
      • Mujeres:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / L)
    • Triglicéridos <150 mg / dl (<1.7 mmol / L)
  • Terapia de la hipertensión según la guía ESH / ESC (European Society of Hypertension (ESH) / European Society of Cardiology (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Presión arterial de ≤ 140/90 mmHg; presión arterial sistólica en relación con la edad:
      • Edad 18-65: 130-120 mmHg
      • Edad> 65-79: 140-120 mmHg
      • Edad ≥ 80: 140-130 mmHg
    • Diastólica sangre presión: objetivo terapéutico principal <90 mmHg; Independientemente de la edad y la morbilidad concomitante, busque un presión arterial rango objetivo de 80-70 mmHg.
    • Límite de presión arterial: 120/70 mmHg
  • Si necesario, terapia forestal of hiperuricemia (aumento en ácido úrico niveles en el sangre; gota).
  • Gfgf terapia forestal of hiperpotasemia (exceso potasio).
  • Reducción de peso a un peso normal: la pérdida de peso sostenida reduce insulina resistencia, lo que reduce la necesidad de antidiabéticos drogas, incluida la insulina.
  • Incrementar la actividad física (unos 150 min / semana).
  • Renuncia a la nicotina
  • Consulte también en "Terapia adicional".

* * * Un análisis del sueco Control de Diabetes El registro de 187,106 pacientes diabéticos tipo 2 desafía las recomendaciones actuales: presión arterial de 110 a 119 mmHg era menos probable que resultara en un infarto agudo de miocardio no mortal (-24%), menos probable que resultara en un infarto de miocardio (-15%), menos probable que resultara en una enfermedad cardiovascular no mortal (-18%), y menos probable que resulte en alguna enfermedad cardiovascular (-18%) y menos probable que resulte en una enfermedad no mortal enfermedad de la arteria coronaria (-12%). Sin embargo, se observó una curva en J para los puntos finales de infarto de miocardio y mortalidad por todas las causas: los pacientes tenían un 20% más de probabilidades de desarrollar corazón falla y tenía un 28% más de riesgo de mortalidad en presión arterial niveles de 110 a 119 mmHg. Darse cuenta.

  • Los pacientes no tratados previamente con fármacos con riesgo cardiovascular alto o muy alto deben ser tratados con Inhibidor de SGLT2 o un antagonista del receptor de GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida) independientemente del nivel de HbA1c.
  • Neuropatía inducida por tratamiento (periférica sistema nervioso trastornos) se desarrolla en pacientes diabéticos como resultado del tratamiento para diabetes (Engl. "Neuropatía inducida por tratamiento en la diabetes", TIND), con neuropatía de inicio agudo o síntomas de sistema nervioso daño, si la HbA1c se redujo rápidamente por encima del 2 por ciento en 3 meses (62% frente al 4.3%, cuando la HbA1c había disminuido menos del 2 por ciento en 3 meses). Cuanto más rápida y mayor sea la reducción de HbA1c, mayor será el riesgo de retinopatía diabética (enfermedad de la retina) y microalbuminuria (signos de advertencia de riñón enfermedad).
  • Los pacientes con diabetes MODY generalmente no requieren insulina, pero son tratados con medidas dietéticas y antidiabéticos. drogas (sulfonilureas).
  • Los pacientes con diabetes autoinmune latente en la edad adulta (LADA) son tratados en gran medida como pacientes con diabetes tipo 2 diabetes mellitus, pero normalmente necesito insulina antes que los diabéticos tipo 2 sin anticuerpos.
  • La terapia intensiva con insulina a corto plazo (SIIT) puede restaurar la función de las células beta al reducir la toxicidad de la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada y, por lo tanto, también restaurar la sensibilidad a la insulina. La terapia con insulina se administró durante 14 días con insulina lispro or insulina aspart a través de una bomba de insulina. El objetivo de SIIT era un el ayuno glucosa (glucosa en sangre en ayunas) <6.0 mmol / L (108 mg / dl) y un valor a las 2 horas <8 mmol / L (144 mg / dl): después de un año, 56 pacientes (58.9%) tenían una situación metabólica normal En pacientes con diabetes tipo 2, si el valor de HbA1c es alto, las recomendaciones prácticas de la Sociedad Alemana de Diabetes dan una recomendación para la terapia inicial con insulina.
  • Directrices nacionales de atención Diabetes tipo 2 (estado: 2020): los diabéticos tipo 2 con aterosclerosis clínicamente relevante existente ya deberían (con HbA1c> 7) ser tratados principalmente con una combinación de metformina y un agonista del receptor de GLP-1 o un bloqueador de SGLT2.

Recomendaciones de terapia según plan escalonado

Inicie la terapia con la etapa 1. Si no se ha alcanzado el objetivo de HbA1c después de tres a seis meses, se implementan las medidas de la siguiente etapa.

Etapa Medidas
1 Entrenamiento, asesoramiento nutricional, ejercicio
2 Metformina [IC si aclaramiento de creatinina: <30 ml / min; o intolerancia] Si metformina CI:

  • Inhibidor de DPP-4
  • Insulina (a menudo insulina de acción prolongada)
  • Inhibidor de SGLT-2
  • Sulfonilurea / Glinidas
  • Inhibidores de la glucosidasa
  • Pioglitazona
3 Combinación de metformina e insulina /glibenclamida/ Inhibidor de DPP-4; Agonista del receptor de GLP-1, inhibidor de SGLT-2, pioglitazona, si es apropiado.
4 Intensificación de la terapia con insulina obesidad + metformina.

Notas del procedimiento:

  • El procedimiento, las etapas que se describen a continuación, dependen del objetivo individual de HbA1c y del incumplimiento del objetivo después de 3 a 6 meses.
  • Monoterapia: si el valor de HBa1c supera el corredor objetivo → combinación dual con otro fármaco antidiabético (según DDG / DGIM):
    • Inhibidor de DPP-4
    • Agonista del receptor de GLP-1
    • Inhibidor de la glucosidasa
    • Insulina (a menudo insulina de acción prolongada)
    • Gliflozinas (inhibidores de SGLT-2; bloqueadores de SGLT-2) Nota: Cuanto menor es la función renal, menor es el efecto de los inhibidores de SGLT-2.
    • Sulfonilurea / Glinida [la combinación de metformina y sulfonilureas (glibenclamida) puede aumentar potencialmente la mortalidad cardiovascular]
    • Pioglitazona
  • Combinación dual: si el valor de HBa1c excede el corredor objetivo → combinación triple o terapia de insulina * con un máximo de un fármaco antidiabético (según DDG / DGIM): insulina intensiva y terapia combinada (según DDG / DGIM): además de oral medicamentos antidiabéticos (especialmente metformina; posiblemente inhibidor de DPP-4, inhibidor de SGLT-2):
    • Insulina de liberación retardada o
    • Insulina de acción prolongada + agonista del receptor de GLP-1 o
    • Insulina preprandial de acción corta (SIT) o
    • Terapia de insulina convencional (CT) o
    • Terapia intensificada con insulina (ICT, CSII)

* La insulina rara vez se usa como terapia de primera línea. En estos casos suele estar presente: edad avanzada, HbA1c ≥ 10%, complicaciones vasculares neurológicas y renales, enfermedad múltiple multimorbilidad) y polifarmacia (> 6 fármacos prescritos).

"Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2" de acuerdo con las pautas de consenso de la ADA * y EASD * * [consulte las Pautas: 4 a continuación]

Medidas
Entrenamiento, asesoramiento nutricional, ejercicio
  • Metformina [(agente de primera línea)
  • Escalada del tratamiento si el paciente también tiene enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), crónica riñón enfermedad, y / o corazón fracaso.

Tenga en cuenta:

  • Si un paciente con ASCVD o enfermedad renal ya está logrando su objetivo de HbA1c sin agonistas de GLP-1 o inhibidores de SGLT2, se debe cambiar a uno de estos agentes si se utilizan múltiples terapias.
  • En el caso de la monoterapia, el objetivo individual de HbA1c debe cuestionarse y posiblemente reducirse adicionalmente o debe revisarse cada tres meses. En ambos casos, se agregaría uno de los medicamentos antidiabéticos anteriores si fuera necesario.
  • Para pacientes sin las tres secuelas mencionadas, se recomienda de acuerdo con las preferencias actuales.

Nota: Si se está considerando la terapia de inyección, se recomienda preferentemente un agonista de GLP-1.

* Asociación Americana de Diabetes (ADA) * * Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).

Fármacos antidiabéticos y edad

Los siguientes agentes antidiabéticos se pueden utilizar en personas de edad avanzada:

  • Metformina (terapia de primera línea)
  • Inhibidores de DPP4; ventajas: Ventajas en adherencia al tratamiento, riesgo de hipoglucemia, peso corporal e insuficiencia renal de alto grado.
  • Análogos de GLP-1 (agonista del receptor de GLP-1); ventajas: bajo riesgo de hipoglucemia, pérdida de peso; liraglutida: reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.
  • Gliflozinas (inhibidores de SGLT-2; bloqueadores de SGLT-2).

Notas adicionales

  • En pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica adicional, alteración hígado función, o de insuficiencia cardiaca, la terapia con metformina se asocia con una reducción de la mortalidad por todas las causas (un 22% menos de riesgo de mortalidad en comparación con los pacientes que no toman metformina).

Agentes (indicación principal)

  • Biguanidas: metformina [¡terapia de primera línea!]
  • Nota: El cambio a una sulfonilurea se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio (13.2 frente a 5.0 por 1,000 personas-año), apoplejía) para pacientes con diabetes tipo 2 que no logran un control glucémico adecuado con la terapia con metformina; menos riesgoso que el tratamiento con sulfonilurea sola es combinar la sulfonilurea con metformina.
  • Sulfonilureas; Grupos destinatarios: Compañero de combinación para metformina o en contraindicaciones (contraindicaciones) o intolerancia a la metformina.
    • Hipoglucemia al tomar sulfonilureas y antibióticos (ciprofloxacina, claritromicina, levofloxacino, trimetoprima / sulfametazol).
    • Consideración. El riesgo de enfermedad cardiovascular (especialmente infarto de miocardio (ataque cardíaco) y apoplejía (accidente cerebrovascular)) es un 21 por ciento más alto durante la terapia con sulfonilureas que durante la terapia con metformina.
    • Un metaanálisis de 20 estudios de cohorte y observacionales en los que participaron varios 100,000 pacientes mostró una duplicación de la mortalidad por todas las causas (mortalidad total) en pacientes que tomaban sulfonilureas.
    • No existe una diferencia relevante en la seguridad cardiovascular entre linagliptina (Inhibidor de DPP4) y la sulfonilurea glimepirida: el criterio principal de valoración combinado del estudio (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o golpe) ocurrió casi con la misma frecuencia en ambos grupos (linagliptina norte = 356, glimepirida n = 363), correspondiente a una razón de riesgo de 0.98 (95.47% CI 0.84-1.14).

    Nota: “Se deben evitar las sulfonilureas y el control glucémico excesivamente estricto en ancianos, diabéticos frágiles de tipo 2 con enfermedad reumatoide artritis debido al alto riesgo de hipoglucemia ".

  • Glinidas; Grupos de destino: Glinidas (sulfonamida urea análogos) tienen ventajas sobre las sulfonilureas en la ingesta de alimentos irregular o poco confiable e insuficiencia renal; Además, mayor flexibilidad que las sulfonilureas debido a la rapidez inicio de acción y una duración de acción más corta.
  • Gliflozina (inhibidores de SGLT-2; bloqueadores de SGLT-2) Grupos diana: con metformina no suficientemente ajustada hipoglucemia (hipoglucemia) - paciente propenso con problemas de peso.
  • Glitazonas (tiazolidindionas); grupos destinatarios: insuficiencia renal de alto grado (debilidad renal) o parejas de combinación en pacientes particularmente propensos a la hipoglucemia.
  • Alfa-glucosidasa inhibidores; grupos destinatarios: diabetes tipo 2 ajustada tempranamente o parejas de combinación.
  • Miméticos de incretina (agonistas del receptor de GLP-1); grupos destinatarios: paciente propenso a hipoglucemia con problemas de peso que no se controla adecuadamente con metformina
    • El ensayo LEADER de 9,340 pacientes de alto riesgo con diabetes tipo 2 mostró que liraglutida La terapia redujo la tasa de incidencia de los eventos combinados de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal (ataque del corazón) y apoplejía no fatal (golpe) desde 14.9 (placebo) al 13 por ciento durante la mediana del período de estudio de 3.8 años. Crucial para esto fue la disminución significativa en la mortalidad cardiovascular (mortalidad) de 6 (placebo) al 4.7 por ciento (reducción del riesgo relativo: 22 por ciento).
    • En un estudio de criterio de valoración autorizado, liraglutida retrasó la aparición de macroproteinemia permanente (> 300 mg albúmina/D).
    • Un análisis de datos del “mundo real” en pacientes diabéticos obesos mostró que la liraglutida redujo la glucosa en sangre y el peso corporal más que la insulina basal. Después de 12 meses, el peso corporal había disminuido en 6.0 kg en el grupo de liraglutida en comparación con 1.6 kg en el grupo de insulina.
    • De tres nuevos antidiabéticos drogas Agonistas de GLP-1, inhibidores de DPP-4 e inhibidores de SGLT-2, los inhibidores de SGLT-2 redujeron el riesgo de mortalidad (riesgo de muerte) en un 12%, ocupando el segundo lugar.
    • La formulación oral del agonista de GLP-1 semaglutida casi redujo a la mitad la tasa de mortalidad y la tasa de muerte cardiovascular en pacientes diabéticos tipo II con alto riesgo cardiovascular. Para el criterio de valoración principal combinado del estudio: muerte cardiovascular (relacionada con el corazón), infarto de miocardio (ataque del corazón), apoplejía (golpe) - solo se logró una reducción del riesgo no significativa del 21 por ciento.
  • Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (inhibidores de DPP-4; inhibidores de DPP-4; gliptinas); Grupos objetivo: Pacientes propensos a hipoglucemias con problemas de peso que no se controlan adecuadamente con metformina Las gliptinas (inhibidores de la DPP4) tienen un efecto insulinotrópico, pero lo ejercen solo cuando la glucosa en sangre está elevada, por lo que se evita casi por completo la hipoglucemia grave.
    • Los inhibidores de DPP-4 pueden potencialmente causar dolor articular severo
    • Alogliptin: la FDA advierte sobre el riesgo de insuficiencia cardíaca (riesgo de insuficiencia cardíaca); La alogliptina es segura incluso en el síndrome coronario agudo.
    • Advertencia: la terapia de combinación de inhibidores de DPP-4 y sulfonilureas conduce a un aumento del 52% en el riesgo de hipoglucemia
    • La EMA advierte sobre posibles amputaciones del dedo del pie después de tomar canangliflozina, un inhibidor de SGLT2. Administración (FDA) concluye en una nueva evaluación del fármaco antidiabético que el riesgo de amputación durante el tratamiento con Canagliflozina después de todo, no es tan alto como se pensaba anteriormente.
  • Gliflozina (inhibidores de SGLT-2; bloqueadores de SGLT-2); población diana: paciente hipoglucémico (hipoglucemia) propenso con problemas de peso que no se controlan adecuadamente con metformina.
    • La sitagliptina más metformina: evidencia de un beneficio adicional en parte no cuantificable y en parte sustancial en comparación con las sulfonilureas (IQWiG, 2016).
    • Dapagliflozina: En crónico de insuficiencia cardiaca (insuficiencia cardíaca), los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y la mortalidad cardiovascular (tasas de mortalidad relacionadas con el corazón y los vasos) se redujeron significativamente según el estudio DAPA-HF; lo mismo se aplica a los pacientes sin diabetes mellitus.
    • Los pacientes con insuficiencia renal cronica beneficiarse significativamente de dapagliflozin.
    • Con dapagliflozin, vejiga el carcinoma se produjo en el 0.16% de los pacientes en comparación con el 0.03% en los controles. Carcinoma mamario (cáncer de mama) se diagnosticó en el 0.4% de los pacientes con dapagliflozina en comparación con el 0.22% de los controles.
    • La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Advierte sobre la posible aparición de cetoacidosis grave (descarrilamiento metabólico severo) durante la terapia con inhibidores de SGLT2 como canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina
    • Correo de seguridad de medicamentos de AkdÄ | 07-2017 |: Información del BfArM sobre inhibidores de SGLT-2: posiblemente mayor riesgo de amputaciones de miembros inferiores.
    • La FDA advierte sobre la enfermedad de Fournier. gangrena (fascitis necrotizante (lat. Fascitis necroticans) del perineo; enfermedad infecciosa bacteriana, muy violenta (foudroyant) del subcutis y fascia) debido a inhibidores de SGLT2.
    • Empagliflozina reducción de la mortalidad cardiovascular (mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares) en pacientes de alto riesgo con diabetes tipo 2 en un estudio: muerte relacionada con enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio (ataque del corazón), y la apoplejía / accidente cerebrovascular (variable principal compuesta) se redujeron significativamente mediante el tratamiento aditivo con empagliflozin, es decir. es decir, en un 14% en comparación con placebo (10.5 frente a 12.1%) Además, empagliflozin también reducido de insuficiencia cardiaca (insuficiencia cardíaca) en pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular, y esto fue independiente de si la insuficiencia cardíaca ya estaba presente.
    • Para las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular previa, el GBA (Federal Joint Committee) certifica un beneficio adicional considerable para la empagliflozina. La base es el estudio EMPA-REG OUT-COME.
    • De los tres fármacos antidiabéticos más nuevos, agonistas de GLP-1, los inhibidores de DPP-4 y los inhibidores de SGLT-2 reducen el riesgo de mortalidad en un 20% y, por lo tanto, ocupan el primer lugar.
    • Empagliflozin y Canagliflozina tienen efectos nefroprotectores.

Agentes antidiabéticos dependientes * e independientes de la función renal

Grupo procesos Depende de la función renal Independiente de la función renal
Antidiabético Gliquidona * Gliclacid * Glibenclamida * Glimeprida * (hidroximetabolito) Sitagliptina Metformina * * Repaglinida Rosiglitazona Nateglinida * * * pioglitazona saxagliptina * * * *

* Las sulfonilureas están contraindicadas en los estadios 4 a 5 de la ERC * * Aclaramiento de creatinina <60 ml / min; en presencia de insuficiencia renal en estadio I a II después de ERC, monitoreo de los parámetros de retención (mínimo de dos a cuatro veces al año) durante el tratamiento con metformina. * * * Dosificar ajuste en CKD etapas 4 a 5 * * * * La saxagliptina Puede usarse hasta la ERC en estadio 5 En pacientes con insuficiencia renal, a menudo se debe usar la terapia con insulina.

Terapia adyuvante

  • Dehidroepiandrosterona (DHEA): para prevenir la oxidación. estrés y la formación de "productos finales de glicación avanzada" (AGE). Los AGE son productos finales de glicación avanzada; Estos son el resultado de una reacción no enzimática de hidratos de carbono proteínas.La ingesta de 50 mg de DHEA dio como resultado una disminución estrés (se midieron niveles reducidos de especies oxidativas reactivas (ROS), niveles aumentados de glutatión y vitamina E; Los niveles séricos de pentosidina se redujeron a la mitad, lo que indica una reducción de los AGE. Estos resultados se presentan en conjunto, en comparación con el grupo de placebo). Esto indica que el daño celular inducido por hiperglucemia puede reducirse con la terapia DHEAS.
  • La terapia de la andropausia, en el contexto de la terapia de la diabetes en los hombres, es una importante medida de apoyo.Testosterona es un modulador importante de la sensibilidad a la insulina: ¡la testosterona aumenta la sensibilidad a la insulina! Sustitución de testosterona, en hombres con niveles séricos de testosterona disminuidos y tipo 2 diabetes mellitus, conduce a: Disminución de insulina en ayunas niveles séricos.
    • Disminución del nivel de glucosa en suero.
    • Disminución de HbA1c
    • Terapia de insulina

Inicio de la terapia con insulina en pacientes tipo 2:

  • En la etapa avanzada de la enfermedad.
  • Control metabólico inadecuado con antidiabéticos orales.
  • Descarrilamientos metabólicos agudos (ver más abajo).

Principalmente, se considera una combinación de insulina basal y metformina. Tenga en cuenta el siguiente resultado del estudio: En términos de personas-año, las tasas de mortalidad por todas las causas aumentaron de tres a cinco veces en la combinación de insulina-sulfonilurea en comparación con el grupo de insulina-metformina. La combinación de insulina basal más GLP-1-RA es más beneficiosa que la insulina sola: esto reduce la variabilidad de los niveles de glucosa en sangre, así como el riesgo de hipoglucemia. Farmacocinética de análogos de insulina comunes.

Ingrediente activo Inicio de acción Efecto máximo Duración de la acción Indicación Características especiales
Insulinas de acción corta
Insulina normal 15 30-min 2 h 5-7 horas. ICT, PT, terapia iv <30 minutos de intervalo de ingestión de inyección
Aspartato 12 8-min 30 90-min 3-5 horas. TIC Sin distancia de comer salpicaduras
Lispro 15 30-min 30 90-min 3-5 horas.
Glulisina 12 30-min 30 90-min 3-5 horas.
Aspart rápido 5 8-min 30 90-min 3-5 horas.
Insulina de liberación retardada *: análogos de insulina de acción prolongada
Insulina de acción intermedia 45 90-min 4-10 horas. Máximo 24 h Terapia de tipo 2 Intervalo de 30-60 min de pulverización-ingesta
Insulina a largo plazo (suspensión de zinc) 2-4 horas. 7-20 horas. 28-36 horas. TIC Intervalo de 30-60 min de pulverización-ingesta
Glargina 1-2 horas. – 20-26 horas. TIC Intervalo de 30-60 min de pulverización-ingesta
Detemir 1-2 horas. 6-8 horas. hasta 24 h
Degludec 30 90-min – > 42 h
Glargina U 300 1-2 horas. – hasta 36 h
Insulinas combinadas
Dependiendo de la composición exacta de insulina de liberación normal y retardada. CT <30 min de intervalo de pulverización

* Sinónimos: insulina basal, insulina básica, insulina de depósito, insulina intermedia, insulina de acción prolongada

Datos importantes sobre la insulina

  • Requerimiento diario de insulina de aproximadamente 0.5-1.0 UI / kg / día (promedio ≈ 40 UI / día para la deficiencia de insulina).
  • 1 pan unidad (BE) ≡ cantidad de alimento que contiene 12 g de carbohidratos; 1 BE ≡ 2 I: E: insulina: 1 UI al mediodía y 1.5 UI por la noche Cálculo de la cantidad de insulina necesaria = cantidad de pan unidades por comida multiplicadas por el llamado factor BE; BE factor ≡ cantidad de insulina que necesita el paciente para descomponer una unidad de pan sin un aumento de la glucosa en sangre.
  • 1 UI de insulina normal reduce la glucosa en sangre (Bz) en ~ 30 mg%, un poco menos en BZ bajo, un poco más en el descarrilamiento cetoacidótico.
  • Dosificar cantidad de insulina de ajuste: (Bz actual menos el objetivo (120 mg%)) dividido por 30, el resultado multiplicado por (cociente: requerimiento diario de insulina dividido por 40).
  • Advertencia: 1 ml de insulina normal ≡ 40 IE: / ml; insulina para la pluma: 100 II / ml!

Regímenes de terapia con insulina

  • Terapia oral basal asistida (BOT).
  • Terapia de insulina suplementaria con preprandial ("después de las comidas") inyecciones sin insulina basal (SIT).
    • Si es necesario, mantenga agentes antidiabéticos orales.
  • Terapia de insulina convencional (CT)
    • Régimen de inyección rígido: administración de mezcla de insulina (generalmente 1/3 de insulina normal, 2/3 de insulina intermedia).
    • 2 veces al día (mañana, noche) ≈ 2/3 del total, 30 min antes del desayuno, ≈ 1/3, 30 min antes de la cena
      • Mañana: insulina normal (que cubre el desayuno), insulina intermedia (para las necesidades iniciales + almuerzo).
      • Noche: insulina normal (cubriendo la cena), insulina intermedia (necesidades básicas).
    • Sin flexibilidad
    • Indicaciones: pacientes ancianos y dependientes (por cumplimiento topográfico o por cumplimiento).
  • Terapia intensificada con insulina convencional (ICT), terapia de primera línea.
    • Nivel de insulina basal: cobertura del requerimiento basal mediante insulina de acción prolongada / insulina intermedia (la dosis se determina individualmente; administración tarde en la noche, posiblemente también temprano en la mañana).
    • Necesidad de insulina relacionada con las comidas: inyección de alteinsulina adaptada a las comidas (según el apetito, la glucosa en sangre, el tiempo, el esfuerzo físico) por parte de un paciente bien entrenado.
  • Terapia intensificada con insulina:
    • Al menos 3 insulina inyecciones por día.
    • Sustitución de la siguiente manera:
      • Nivel de insulina basal: requerimiento de insulina basal con insulina basal de acción prolongada / insulina de liberación retardada (1 x / d).
      • Necesidad de insulina relacionada con las comidas: necesidad de insulina prandial (relacionada con las comidas) con "insulina en bolo" de acción corta
    • Implementación con: jeringa de insulina, plumas de insulina o bombas de insulina.
    • Dosis de insulina flexibles según la situación.
  • Terapia con bomba de insulina (PT)
    • Nivel de insulina basal: administración de una cantidad continua de insulina alterada sc como requerimiento basal.
    • Necesidad de insulina relacionada con las comidas: bolo de altinsulina en las comidas; ajustar la dosis al nivel actual de glucosa en sangre y al contenido energético de los alimentos
    • Indicaciones: hipoglucemia frecuente (bajo nivel de glucosa en sangre), niveles de glucosa en sangre muy fluctuantes, diabetes mellitus mal ajustable durante el embarazo (diabetes gestacional), embarazo planificado en mujeres con diabetes tipo 1.

Recomendación del paciente

  • Cambiar regularmente el lugar de la inyección evita la lipodistrofia (grasa trastorno; encogimiento de grasa).

Alergia a la insulina

  • En el 95% de los casos con sospecha de alergia a la insulina, ningún componente alérgico es la causa de los síntomas.
  • Medidas a tomar en caso de insulina alergia (modificado de Jaquier et al. 2013).
    • Gravedad: leve
      • Investigaciones: descartar agujas defectuosas; confirmar la respuesta a la insulina.
      • Medidas: sustituir las agujas y / o la preparación de insulina si es necesario; antihistamínico si es necesario.
    • Gravedad: moderada
      • Investigaciones (además de las anteriores):
        • IgE total
        • IgE específica de insulina
        • IgE específica de látex
        • Glucosa y Péptido C (si es requerido).
      • medidas:
    • Gravedad: severa o persistente.
      • Investigaciones (además de las anteriores):
        • Pinchazo o intradérmico piel .
        • Inhibidor de C1
        • Factores de complemento
        • Excluya las infecciones virales y bacterianas como causa de urticaria (hepatitis B, CMV, EBV).
        • Si es necesario, dermatólogo / reumatólogo / inmunólogo / consultar.
      • medidas:
        • H1 y H2 antihistamínicos (loratadina + ranitidina).
        • Diabetes tipo 2: suspenda la insulina
        • Si es necesario, insulina iv brevemente
        • Terapia con bomba de insulina con o sin hidrocortisona.
        • Hiposensibilización
        • Esteroides sistémicos; antagonista del receptor de leucotrienos; omalizumab (anticuerpo monoclonal anti-IgE); inmunosupresión sistémica.
        • Trasplante de páncreas

Terapia de la diabetes tipo 2 en el hospital.

Los objetivos del tratamiento durante la hospitalización son:

  • Ajuste de los niveles de glucosa en sangre a niveles objetivo moderados.
  • Evitación estricta de la hipoglucemia (bajo nivel de glucosa en sangre).
  • Inicio de una terapia para la diabetes a largo plazo u optimización de una terapia existente.

En pacientes críticamente enfermos, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda: el inicio de la terapia con insulina a niveles de GS> 180 mg / dL (BG objetivo: 140-180 mg / dL) En pacientes clínicamente estables: <140 mg / dL preprandial y <180 mg / dL posprandial. Individualmente, incluso en ausencia de riesgo de hipoglucemia, se pueden aspirar a valores objetivo más bajos. Recomendaciones clave para el tratamiento de la diabetes mellitus en el ámbito hospitalario:

  • La terapia con insulina de paso se recomienda para pacientes hospitalizados.
  • La metformina debe suspenderse al menos 24 h, preferiblemente 48 h, antes del procedimiento planificado o antes de la administración de medios de contraste que contienen yodo.
  • En pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC; enfermedad de las arterias coronarias), se debe tener como objetivo la disminución moderada de la glucosa en sangre y evitar la hipoglucemia.
  • Al tomar medicamentos antidiabéticos orales, deben observarse las restricciones de uso en la función renal reducida (consulte la HWZ a continuación en cada caso).
  • La terapia básica en bolo es preferible a los regímenes de corrección simples con respecto a la calidad del control de la glucosa en sangre.

Agentes (indicación principal) para el tratamiento de hiperpotasemia (exceso potasio).

Agentes (indicación principal) para el tratamiento de la hipertensión (presión arterial alta)

  • Terapia de primera línea con bloqueadores del RAAS.
  • Calcio tratamiento con bloqueadores de canales y / o diuréticos tiazídicos.
  • See hipertensión/ terapia con medicamentos para obtener más detalles.

Medidas terapéuticas específicas para las secuelas diabéticas

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