Presión arterial alta (hipertensión arterial): terapia con medicamentos

Objetivos terapéuticos

  • El Alemán Hipertensión League eV (DHL) recomienda un sangre objetivo de presión de <140/90 mmHg; para todos los pacientes con riesgo cardiovascular, presión arterial objetivo de <135/85 mmHg (corredor objetivo: presión arterial sistólica: 125-134 mmHg). Los pacientes con riesgo cardiovascular incluyen:
    • Pacientes con enfermedad cardiovascular existente (excluidos los pacientes con apoplejía).
    • Pacientes con crónicas riñón estadio de la enfermedad 3 o superior (= TFG <60 ml / min / 1.73 m2).
    • Pacientes> 75 años

    Presión arterial en relación con enfermedades:

    • Control de Diabetes mellitus: presión diastólica: <85 mmHg (80-85 mmHg).
    • Insuficiencia renal en estadio 3 (TFG: 30-59 ml / min; sin demencia, diabetes mellitus o antecedentes de caídas):
      • Sistólica sangre presión (corredor objetivo): 125-134 mmHg; esto es incompatible con: en crónicas riñón enfermedad, el óptimo presión arterial parece ser 130-159 / 70-89 mmHg.
      • Diastólica sangre presión: <85 mmHg.
  • Guía actual de la ESH / ESC (Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) / Sociedad Europea de Cardiología (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Presión arterial de ≤ 140/90 mmHg; presión arterial sistólica en relación con la edad:
      • Edad 18-65: 130-120 mmHg
      • Edad> 65-79: 140-120 mmHg
      • Edad ≥ 80: 140-130 mmHg
    • Diastólica presión arterial: objetivo terapéutico principal de <90 mmHg; Independientemente de la edad y la morbilidad concomitante, apunte a un rango objetivo de presión arterial de 80-70 mmHg.
    • Insuficiencia renal cronica: <140-130 mmHg.
    • Límite de presión arterial: 120/70 mmHg
  • Pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular (ver más abajo Notas adicionales / estudio Sprint).
  • Riñón Enfermedad: Mejora de los resultados globales (KDIGO): reducir la presión arterial sistólica a <120 mmHg en total, independientemente de la edad o diabetes estado (si el paciente tolera).
  • Aviso: además de la droga terapia forestal, la modificación del estilo de vida juega un papel importante (ver también en "Terapia adicional" en medicina nutricional).

Notas adicionales

  • Personas mayores (≥ 80 años) e individuos “frágiles”: Nivel de ajuste según la tolerancia individual; sistólico valores de presión arterial se considera suficiente entre 140 y 150 mmHg; un grupo de trabajo de representantes de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad de Medicina Geriátrica de la Unión Europea (EUGMS) recomiendan: 150-130 mmHg.
  • Según la nueva evidencia, los niveles de presión arterial <140/70 mmHg no deben ser objetivos ni siquiera en grupos de alto riesgo; El ensayo ACCOR también demostró que en los pacientes diabéticos, la reducción de la presión arterial por debajo de un nivel sistólico de 120 en lugar de 140 mmHg no se asoció con una tasa más baja de eventos cardiovasculares fatales o no fatales. Esto se reafirma en un metanálisis que demostró que los objetivos de presión arterial en los diabéticos deberían ser menos agresivos que en los no diabéticos: apunte a una presión arterial <140/85 mmHg. Salud Servicio de Seguros con 2,262. 725 diabéticos tipo 2 con regular salud Los controles realizados entre 2009 y 2012, excluyendo a los pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente (período de observación medio: 6.5 años) pudieron demostrar que en los pacientes, el umbral óptimo para la presión arterial sistólica era de 130 mmHg y para la presión arterial diastólica era de 80 mmHg.
  • Los resultados del ensayo de intervención de la presión arterial sistólica (SPRINT) mostraron que la reducción intensiva de la presión arterial por debajo de 120 mmHg logró mejores resultados que el objetivo anterior de 140 mmHg, la reducción intensiva de la presión arterial a un promedio de 121.4 mmHg resultó en tan solo 3 años , que el criterio de valoración principal (compuesto de infarto de miocardio (corazón ataque) u otro síndrome coronario agudo, apoplejía (golpe), de insuficiencia cardiaca, o muerte por causas cardiovasculares) en la incidencia fue de 1.65% por año frente a 2.19% por año con el tratamiento estándar (aquí, presión arterial promedio: 136.2 mmHg); Sin embargo, la tasa de caída significativa de la TFG (TFG = tasa de filtración glomerular / parámetro funcional más importante del riñón) aumentó significativamente en el grupo renal sano (estándar: 0.35% / año; intensivo: 1.2% / año).
  • Hipertensión arterial (presión arterial alta) y enfermedad arterial coronaria: después de la intervención terapéutica, la mortalidad más baja se presentó en:
    • Presión arterial sistólica entre 120 y 130 mmHg
    • Presión arterial diastólica de al menos 85 mmHg
  • Bajar demasiado la presión diastólica puede dañar potencialmente la miocardio (corazón músculo): en el estudio observacional ARIC (Riesgo de aterosclerosis en comunidades), se demostró que la presión arterial diastólica baja (<60 mmHg) se asociaba con daño miocárdico subclínico (2.24 (intervalo de confianza del 95% entre 1.22 y 4.10; p = 0.01)) . Además, se encontró que los valores diastólicos por debajo de 60 mmHg estaban asociados con la incidencia de enfermedades coronarias. corazón enfermedad/enfermedad de la arteria coronaria (1.49 (intervalo de confianza del 95% entre 1.20 y 1.85; p ˂ 0.001)) y mortalidad por todas las causas / tasa de mortalidad por todas las causas (1.32 (intervalo de confianza del 95% entre 1.13 y 1.55; p ˂ 0.001).
  • Debido a que la presión arterial elevada durante la noche se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (muerte relacionada con enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio (ataque del corazón), apoplejía (golpe), de insuficiencia cardiaca (insuficiencia cardíaca)) que solo durante el día hipertensión, los pacientes hipertensos con presión arterial elevada durante la noche deben tomar un fármaco antihipertensivo principalmente a la hora de acostarse.

La hipertensión arterial refractaria existe cuando la presión arterial es la siguiente con la terapia basada en pautas:

  • > 140/90 mmHg en general
  • > 130-139 / 80-85 mmHg en pacientes con diabetes mellitus
  • > 130/80 mmHg en pacientes con enfermedad renal crónica (ver la contradicción anterior).

Recomendaciones de terapia

  • Terapia para la hipertensión se basa en la gravedad de la hipertensión, el número de factores de riesgo (perfil de riesgo del paciente) y enfermedades secundarias o concomitantes (ver la tabla a continuación).
  • Guía actual de la ESH / ESC (Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) / Sociedad Europea de Cardiología (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Tratamiento inicial con una combinación de dos fármacos; para el resto, consulte "Combinación terapia forestal en etapas ”a continuación.
      • Para otras enfermedades concomitantes, ver más abajo "Selección de antihipertensivos según las enfermedades concomitantes" (fuente de la guía ESH / ESC) "
    • Inicio de la terapia:
      • Edad 18-79: ≥ 140/90 mmHg
      • Edad ≥ 80: ≥ 160 mmHg
    • Notas sobre la terapia:
      • Normal alto valores de presión arterial (130-139 / 85-89 mmHg): en pacientes con riesgo cardiovascular muy alto (especialmente enfermedad de la arteria coronaria, CAD) comienzan con la terapia con medicamentos antihipertensivos.
      • Hipertensión de grado 1 (leve) (presión arterial sist. 140-159 y / o presión arterial diastólica 90-99): antes de la terapia con medicamentos debe haber una prueba de varios meses de terapia con medidas de estilo de vida
      • Hipertensión de grado 2 y 3 (moderada y grave): inicio inmediato con tratamiento farmacológico.
      • Edad> 80 años: reinicio de la terapia antihipertensiva solo a nivel sistólico valores de presión arterial de ≥ 160 mmHg.
  • El efecto completo de antihipertensivos (reductor de la presión arterial drogas) generalmente se logra solo en 2-6 semanas.
  • Para aumentar el cumplimiento del paciente, antihipertensivos con un efecto asegurado durante 24 horas debe prescribirse preferiblemente, requiriendo una dosificar por horas del día. Los regímenes de tratamiento deben ser lo más sencillos posible. Además, las enfermedades concomitantes, los criterios adicionales, los efectos secundarios esperados y las alteraciones del bienestar y los costos deben tenerse en cuenta al elegir qué sustancia usar.
  • Terapia de la hipertensión según las enfermedades concomitantes:
    • Albuminuria (≥ 300 mg / día o ≥ 300 mg / g Creatinina): ACE-H (inhibidores de la ECA; inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, IECA); si es intolerante a ACE-H: ARB (antagonistas del receptor de angiotensina II (bloqueadores del receptor de angiotensina).
    • La insuficiencia cardíaca: inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor de angiotensina II (antagonistas del receptor AT1): mejoran la supervivencia y tienen un efecto beneficioso sobre nefropatía diabética; Además, pueden reducir el riesgo de padecer diabetes tipo 2. diabetes mellitus.
    • Embarazo: dihidralazina y alfa-metildopa; betabloqueantes (p. ej., bisoprolol) y nifedipina de liberación sostenida Nota: inhibidores de la ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina II (antagonistas del receptor AT1) están contraindicados.
    • Para otras enfermedades concomitantes, ver más abajo "Selección de antihipertensivos según enfermedades concomitantes ”(fuente guía ESH / ESC).
  • Considere los betabloqueantes si existe evidencia específica de su uso, por ejemplo, B. Angina de pecho ("opresión en el pecho"; dolor repentino en el área del corazón), insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca), después de un infarto de miocardio (después de un ataque cardíaco), fibrilación auricular (VHF) o mujeres más jóvenes que están embarazadas o que planean un embarazo
  • Crisis hipertensiva (emergencia hipertensiva): alinee la terapia principalmente con posibles complicaciones o contraindicaciones.
  • Consulte también en "Terapia adicional".

Notas adicionales

  • Tomando antihipertensivos por la noche.
    • En pacientes que no beben (caída de la presión arterial nocturna> 0 y <10% de la media diaria en la presión arterial ambulatoria) monitoreo) o pacientes con hipertensión severa reduce el riesgo cardiovascular.
    • ¿Obtuvo mejores valores de presión arterial en promedio cuando se tomó por la noche antes de acostarse? Nota: El contenido y la realización del estudio HYGIA están actualmente en revisión; por lo tanto, los resultados deben interpretarse con gran precaución por el momento (a partir de 2020).
  • Tomar antihipertensivos por la noche redujo el riesgo de diabetes: cuando se tomaron antihipertensivos por la noche, la incidencia fue del 4.8% durante seis años, en comparación con el 12.1% cuando se tomaron por la mañana. La reducción del riesgo fue más detectable con los inhibidores de la ECA, los bloqueadores AT-1 y los bloqueadores beta.
  • Nota: Los aumentos de la presión arterial diastólica en pacientes más jóvenes son un factor de riesgo grave e indican un aumento de la mortalidad.
  • Tratamiento de primera línea para la hipertensión: los inhibidores de RAS (= inhibidores de la ECA y antagonistas de AT1) se comportaron peor que la tiazida diuréticos pero mejor que calcio antagonistas y betabloqueantes con respecto a la morbilidad cardiovascular. No hubo diferencias en la mortalidad.

Practique las presiones objetivo [ESC / ESH 2018: consulte las Directrices: 5]

Grupo de edad Practique rangos de tratamiento de PAS (mmHg)
Hipertensión + diabetes + ERC + CC + apoplejía / AIT
18-65 años Apunte a ≤ 130, si se tolera objetivo en ≤ 130, si se tolera objetivo <140-130, si se tolera objetivo ≤ 130, si se tolera objetivo en ≤ 130, si se tolera
No <120 No <120 No <120 No <120
65-79 añosb Apunta a 130 a 139, si lo tolera objetivo 130 a 139, si se tolera objetivo 130 a 139, si se tolera objetivo 130 a 139, si se tolera objetivo 130 a 139, si se tolera
≥ 80 añosb Apunta a 130 a 139, si lo tolera objetivo 130 a 139, si se tolera objetivo 130 a 139, si se tolera objetivo 130 a 139, si se tolera objetivo 130 a 139, si se tolera
Practique el rango objetivo del tratamiento de PAD (mmHg). 70 - 79 70 - 79 70 - 79 70 - 79 70 - 79

Leyenda

  • PAS: presión arterial sistólica
  • PAD: presión arterial diastólica
  • ERC (enfermedad renal crónica): enfermedad renal crónica (incluye ERC diabética y no diabética).
  • Se relaciona con pacientes con antecedentes golpe pero no a los valores objetivo de PA inmediatamente después del accidente cerebrovascular agudo.
  • b Es posible que sea necesario modificar las decisiones de tratamiento y los valores objetivo de PA en pacientes de edad avanzada que son frágiles y necesitan asistencia.

Guía actual de la ESH / ESC (Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) / Sociedad Europea de Cardiología (ESC); Barcelona, ​​2018)

  • Tratamiento farmacológico de la hipertensión:
    • Comience con una combinación fija de 2 fármacos en la mayoría de los pacientes.
    • La monoterapia (ver más abajo) debe considerarse solo en pacientes con hipertensión de grado 1 y bajo riesgo cardiovascular * y en pacientes ≥ 80 años o incluso en pacientes frágiles en general.

* Wg riesgo cardiovascular ver anexo a continuación; “De acuerdo con la guía ESH / ESC, con conocimiento de la factores de riesgo (RF; ver más abajo), se puede describir el riesgo cardiovascular global ”. Terapia combinada por etapas.

Tableta (número) Nivel Medicamentos
1 Terapia inicial Combinación doble ACE-H o ARB + ​​CA o diurético.
1 2a etapa combinación de 3 veces Diurético ACE-H o ARB + ​​Ca +.
2 3a etapa Combinación de 3 veces + espironolactona u otra droga. Hipertensión resistente Adicional: espironolactona u otro diurético (p. ej., clortalidona: ver más abajo), bloqueador alfa o bloqueador beta

Leyenda

  • ACE-H: inhibidor de la ECA
  • BRA: antagonistas del receptor de la angiotensina II (bloqueantes del receptor de la angiotensina).
  • CALIFORNIA: calcio antagonistas (sinónimo: bloqueadores de los canales de calcio).

Hay cinco grupos de sustancias disponibles para la monoterapia de primera línea:

  1. inhibidores de la ECA
  2. Antagonistas del receptor de angiotensina II (bloqueadores del receptor de angiotensina, ARA) *.
  3. Simpaticolíticos - Sustancias de acción central, bloqueadores de los receptores alfa, bloqueadores de los receptores beta (bloqueadores beta).
  4. Los diuréticos (diurético drogas) - tiazidas, diuréticos de asa, potasio-diuréticos ahorradores.
  5. Bloqueadores de los canales de calcio (sinónimo: antagonistas del calcio).
  6. Vasodilatadores - hidralazina, minoxidil, etc. (no terapia de primera línea)

Selección de antihipertensivos según enfermedades concomitantes (fuente guía ESH / ESC 2013)

Enfermedades concomitantes inhibidores de la ECA Antagonistas del receptor de angiotensina II (BRA) (sinónimo: sartanes). Bloqueadores beta Los diuréticos Bloqueadores de los canales de calcio (sinónimo: antagonistas del calcio) Antagonista del receptor de mineralocorticoides (ARM).
Daño orgánico asintomático
La aterosclerosis + – – – +
Enfermedad renal crónica (insuficiencia renal) + + – – –
Hipertrofia ventricular izquierda + + – – +
Complicación cardiovascular
Angina de pecho – – + – +
Aneurisma aórtico – – + – –
La insuficiencia cardíaca + + + + – +
Infarto de miocardio, cn + + + – –
Enfermedad oclusiva arterial periférica (pAVK) + – – – +
Insuficiencia renal terminal / proteinuria + +
Fibrilación auricular

  • Prevención (Th. Considerar)
  • control de la IC ventricular
 +- +- ++ - –
+ (sin dihidropiridinas) 		o +
Otro
ascendencia africana – – – + +
Albuminuria (microalbuminuria) + + – – –
La diabetes mellitus + + – – –
Alto riesgo cardiovascular + – + + –
Insulto, cn + + + + +
Prevención de insultos + – – + –
Sist. Aislado Hipertensión (en ancianos) – – – + +
Enfermedad de la arteria coronaria (CAD) + + + – +
Síndrome metabólico + + – – +
Embarazo (o metildopa) – – + – +

Más pistas

  • Los betabloqueantes probablemente no son la clase ideal de agentes para la monoterapia inicial de pacientes hipertensos, pero siguen estando entre los de primera línea. drogas en las directrices europeas en contraste con las directrices NICE / BHS del Reino Unido. Los pacientes tienen menos probabilidades de sufrir complicaciones cardiovasculares antagonistas del calcio y renina-inhibidores del sistema de angiotensina (RAS).
  • Los bloqueadores del RAAS están indicados en pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal leve y para diabéticos.
  • Bloqueadores del RAAS (inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor de angiotensina II (BRA), sinónimo: sartanes) se consideran terapia de primera línea para pacientes diabéticos con hipertensión según las pautas de la Asociación Estadounidense de Diabetes, la Sociedad Estadounidense de Hipertensión y la Sociedad Internacional de Hipertensión. Un análisis de 19 ensayos controlados mostró que los bloqueadores de RAAS no son mejores que otros antihipertensivos para prevenir muertes relacionadas con enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y etapas terminales. insuficiencia renal en pacientes diabéticos.
  • Un metaanálisis sugiere que la terapia inicial con un bloqueador de los canales de calcio produce mejores resultados que los antagonistas del receptor de angiotensina II (bloqueadores del receptor de angiotensina, BRA) en la prevención del infarto de miocardio y la apoplejía.
  • Los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y el inhibidor directo de la renina aliskiren (bloqueo dual de RAS) no deben combinarse debido al aumento de la disfunción renal (especialmente en diabéticos con riñones dañados previamente).
  • Inhibidores de la ECA y antagonistas del calcio comportarse de manera neutral con respecto a la función eréctil.
  • Potasio-económico diuréticos (medicamentos deshidratantes): muy adecuado para la terapia de la hipertensión en combinación con un diurético tiazídico; la amilorida/ Combinación HCT (a la mitad dosificar cada uno: 5-10 mg y 12.5-25 mg) no mostraron empeoramiento ni mejoría de glucosa tolerancia en el análisis oGTT.
  • Diuréticos tiazídicos:
    • Con diuréticos tiazídicos como terapia de primera línea, los pacientes hipertensos experimentan complicaciones cardiovasculares con menos frecuencia que con los inhibidores de la ECA (un 15% menos de infartos de miocardio (ataques cardíacos), apoplejías apopléticas (apoplejías) y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca) que en los pacientes que toman inhibidores de la ECA ).
    • En un ensayo aleatorizado doble ciego de pacientes con hipertensión de grado 1, clortalidona funcionó mejor que hidroclorotiazida (HCT). El criterio de valoración principal del estudio fue la diferencia en las mediciones de la presión arterial ambulatoria (MAPA) durante 24 horas:
      • Reducción de la presión arterial sistólica o diastólica media en MAPA después de 12 semanas con clortalidona (-11.1 / 7.8 mmHg) pero no con HCT (-6.0 / 4.2 mmHg).
      • El INFIERNO nocturno sistólico significativamente más bajo con clortalidona que con HCT (-10.2 frente a -4.9 mmHg).

      Sin embargo, un análisis de estudios de cohortes encuentra más desventajas con el análogo de tiazida: había un mayor riesgo en b. de Hipopotasemia/potasio deficiencia (+ 172%), pero también de hiponatremia /sodio deficiencia (+ 31%), insuficiencia renal aguda (+ 37%), enfermedad renal crónica (+ 24%) y diabetes tipo 2 (+ 21%). Por el contrario, el riesgo de "aumento de peso anormal”Fue menor con el análogo de tiazida en comparación con la terapia con HCT (-27 por ciento); probablemente debido a una diuresis más eficaz.

  • Hipertensión resistente: además de amilorida, los aldosterona antagonista espironolactona también logró un buen efecto.
  • Ver al final de este capítulo: principios activos en la hipertensión en niños.

* Abandono del régimen escalonado De acuerdo con las recomendaciones actuales, el tratamiento antihipertensivo puede diseñarse de manera más flexible que antes, con los diferentes grupos de agentes considerados equivalentes para la terapia inicial. Inicialmente, se recomienda la terapia combinada si es previsible que los valores normales no se pueden alcanzar con un agente antihipertensivo solo. Otros agentes terapéuticos (fuera de los cinco grupos de agentes anteriores que son monoterapia de primera línea):

Alfa-1 bloqueadores
  • Doxazosin
  • Terazosina
  • Uprapidil
Antisipatotónicos
  • Clonidina *
  • Metildopa
Vasodilatadores directos
  • Dihidralazina
  • Minoxidil
Inhibidores directos de la renina.
  • Aliskiren

* No recomendado como agente monoterapéutico debido a la alta tasa de efectos secundarios.

Agentes en la hipertensión en niños.

  • Hipertensión primaria: inhibidores de la ECA, betabloqueantes.
  • Enfermedad renal (relacionada con el riñón): inhibidores de la ECA.
  • Avanzado insuficiencia renal (insuficiencia renal) - antagonistas del calcio.
  • Zn Isthmusstenose (estrechamiento de la aorta): inhibidores de la ECA, betabloqueantes.
  • Cortisonahipertensión inducida - diuréticos.

Notas adicionales

  • En casi el 60% de los hipertensos previamente refractarios, la espironolactona controló la presión arterial elevada.

Apéndice

De acuerdo con la guía ESH / ESC, con el conocimiento de los factores de riesgo individuales (FR; ver más abajo), se puede describir el riesgo cardiovascular general

Los factores de riesgo Presión arterial (mmHg)
Presión arterial alta normal SBP 130-139 DBP 85-89 Hipertensión grado 1SBP 140-159SBP 90-99 Hipertensión grado 2 SBP 160-179 DBP 100-109 Hipertensión grado 3 SBP ≥ 180 o DBP ≥ 110
Sin RF – Riesgo bajo Riesgo moderado Alto riesgo
1-2 FR Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado a alto Alto riesgo
> 2 RF Riesgo bajo a moderado Riesgo moderado a alto Alto riesgo Alto riesgo
Daño orgánico (OD), crónico. Enfermedad renal (ERC), diabetes Riesgo moderado a alto Alto riesgo Alto riesgo Riesgo alto a muy alto
Enfermedad cardiovascular sintomática (ECV), enfermedad renal crónica, diabetes con daño orgánico (OD) Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo

Los factores de riesgo (RF) enumerados en la tabla incluyen:

  • Hombres> 55 años
  • Mujeres> 65 años
  • Fumar
  • Enfermedad cardiovascular / enfermedad cardiovascular (ECV) en la familia.
  • Obesidad (IMC ≥ 30 kg / m²).
  • Circunferencia abdominal ≥ 102 cm en hombres, ≥ 88 cm en mujeres.
  • Dislipidemia / dislipidemia (total colesterol > 190 mg / dl, LDL > 115 mg / dl).
  • Glucosa intolerancia (tolerancia patológica a la glucosa).
  • Enfermedad renal crónica (ERC)

El daño a los órganos terminales (DE) incluye:

  • Ventricular izquierdo hipertrofia (HVI; agrandamiento del ventrículo izquierdo).
  • Aterosclerosis (arteriosclerosis, endurecimiento de las arterias)
  • Insuficiencia renal incipiente (debilidad renal)

La enfermedad cardiovascular incluye:

  • Apoplejía (accidente cerebrovascular)
  • Infarto de miocardio (ataque cardíaco)
  • Insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca)
  • Nefropatía diabética (enfermedad renal)
  • Insuficiencia renal cronica (nefropatía).
  • Enfermedad vascular periférica
  • Retinopatía (enfermedad de la retina)

Suplementos (suplementos dietéticos; sustancias vitales)

Los suplementos dietéticos adecuados deben contener las siguientes sustancias vitales:

Nota: Las sustancias vitales enumeradas no sustituyen a la terapia con medicamentos. Suplementos alimenticios están destinados a complementar El general dieta en la situación particular de la vida.