Osteoporosis de la columna vertebral: terapia con medicamentos

Objetivo terapéutico

  • Evitación de complicaciones y mayor progresión de la destrucción ósea.

Recomendaciones de terapia

Terapia esquema (aplicable solo a valores DXA).

Edad en años Puntuación T (aplicable solo a los valores de Dexa. No se ha demostrado con certeza la eficacia de la farmacoterapia para las fracturas periféricas huesos) con una puntuación T> -2.0)
Ms Hombre -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 <-4,0
50 - 60 60 - 70 No No No No Sí
60 - 65 70 - 75 No No No Sí Sí
65 - 70 75 - 80 No No Sí Sí Sí
70 - 75 80 - 85 No Sí Sí Sí Sí
> 70 > 85 Sí Sí Sí Sí Sí

En el caso de un espontáneo cuerpo vertebral fractura, terapia forestal siempre está indicado, independientemente del régimen terapéutico anterior.

  • Si: terapia indicada
  • No: no se indica terapia

Para aumentar terapia forestal límite en +1.0 en:

  • La diabetes mellitus tipo 1
  • ≥ 3 fracturas poco traumáticas (rotas huesos) en los últimos 10 años como decisión de un solo caso (excluyendo fracturas de dedos de manos, pies, cráneo y tobillo)
  • Glucocorticoides, por vía oral ≥ 2.5 mg y <7.5 mg prednisolona equivalente diario (excepción: reumatoide artritis, aquí +0.5)

Aumentar el límite de terapia en +0.5 en:

* Si el riesgo existe actualmente o se cancela hace menos de 12-24 meses.

Inicie la terapia para la osteoporosis de acuerdo con el régimen terapéutico anterior (en negrita medicamentos especialmente adecuados para reducir el riesgo de fracturas vertebrales):

  • Terapia básica (vitamina D: 800-1,000 UI, calcio: 1,000 mg).
  • Osteoporosis posmenopáusica:
    • Agentes antirresortivos (reabsorción ósea ↓):
      • Bisfosfonatos: alendronato, ibandronato, risedronato, ácido zoledrónico (sinónimo: zoledronato): inhibe los osteoclastos / células que degradan los huesos; agente de primera línea para todas las formas de osteoporosis; cuerpo vertebral y femoral cuello riesgo de fractura ↓ Tomar: 30 minutos antes del desayuno con abundante agua seguido de la necesidad de sentarse erguido.
      • Moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SERM): bazedoxifeno, raloxifeno, agentes de segunda línea; ningún efecto sobre las fracturas periféricas; beneficio adicional: riesgo de carcinoma de mama ↓
      • Anticuerpos monoclonicos:
    • Estimulantes/ terapia osteoanabólica (formación de hueso ↑).
      • Hormona paratiroidea analógico: Teriparatida; agente de segunda línea para casos graves osteoporosis; Riesgo de fracturas vertebrales y fracturas no vertebrales ↓ En el VERO (Fractura VERtebral Comparaciones de tratamientos en mujeres osteoporóticas), hubo una reducción significativamente mayor en la tasa de fracturas vertebrales (fracturas vertebrales) en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis avanzada y fractura por fragilidad, cuando recibieron teriparatida (20 μg sc / d) en lugar de risedronato (35 mg / semana) además de la línea de base calcio y vitamina D terapia (24 meses después, la tasa de nuevas fracturas vertebrales fue del 5.4 frente al 12.0 por ciento (p <0.001); las fracturas clínicas ocurrieron en solo el 4.8 frente al 9.8 por ciento (p <0.0009).
    • Terapia con estrógeno o estrógeno / progestina (terapia de reemplazo hormonal) en mujeres posmenopáusicas <60 años y con alto riesgo de fractura (opción de primera línea para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis).
  • Especiales formas de osteoporosis en mujeres (osteoporosis premenopáusica; el embarazo-osteoporosis asociada; osteoporosis senil (tipo II): ver más abajo.
  • Osteoporosis inducida por glucocorticoides:
  • Osteoporosis en hombres:
    • Bifosfonatos: alendronato, risedronato, ácido zoledrónico (sinónimo: zoledronato); inhibir los osteoclastos) / agentes de primera línea.
    • Anticuerpos monoclonales: denosumab (anticuerpo IgG2 anti-RANKL); también se usa para la osteoporosis asociada con la ablación hormonal (terapia de privación de andrógenos: ADT; terapia hormonal que retiene la hormona sexual masculina testosterona) en hombres con cáncer de próstata con mayor riesgo de fractura (riesgo de fractura ósea)
    • Análogo de la hormona paratiroidea: teriparatida
  • Nota: Los controles clínicos deben realizarse inicialmente cada 3 a 6 meses después del inicio de la terapia específica.
  • Consulte también en "Terapia adicional".
  • Dolor de fractura:
    • Analgesia según el esquema de estadificación de la OMS:
      • Analgésico no opioide (paracetamol, agente de primera línea).
      • Analgésico opioide de baja potencia (p. Ej., tramadol) + analgésico no opioide.
      • Analgésico opioide de alta potencia (p. Ej., morfina) + analgésico no opioide.
  • Consulte también en "Terapia adicional".

Notas adicionales

  • En ensayos clínicos en pacientes con cánceres avanzados, aumento de la incidencia de nuevas neoplasias malignas primarias con denosumab en comparación con ácido zoledrónico.

Ingredientes activos (indicación principal) de la terapia básica

Grupo de ingredientes activos Ingrediente activo Dosis Características especiales
Calcio Calcio 1,000 mg / día
Preparación de vitamina D Colecalciferol (= vitamina D3) 800-1,000 UI / día Para alto riesgo de caídas y / o fracturas y baja exposición solar Otras indicaciones: Raquitismo, osteomalacia

Osteoporosis posmenopáusica

Ingredientes activos (indicación principal).

Bisfosfonatos

XNUMX- Aceptas devoluciones de tu producto? Nombra excepciones? (Obligatorio - Publico) Características especiales
Alendronato Agente de primera línea También aprobado para mujeres tratadas con glucocorticoidesKI en insuficiencia renal grave.
Etidronato Agente de segunda elección
El ibandronato Mujeres con una puntuación T <-3.0 en el cuello femoral KI en insuficiencia renal grave.
El risedronato También aprobado para mujeres tratadas con glucocorticoidesKI para insuficiencia renal grave.
Ácido zoledrónico (sinónimo: zoledronato). También aprobado para mujeres que han sido tratadas con glucocorticoides.

Nota: debe administrarse después de proximal fractura de fémur no antes de dos semanas de posoperatorio KI en insuficiencia hepática / renal grave

  • Modo de acción: inhibe los osteoclastos (células que degradan los huesos), lo que conduce a un aumento de la masa ósea.
  • Indicaciones: osteoporosis posmenopáusica y osteoporosis inducida por glucocorticoides.
  • Contraindicaciones: incluida la hipocalcemia (deficiencia de calcio).
  • Se ha demostrado que el alendronato, el risedronato y el ácido zoledrónico (sinónimo: zoledronato) tienen un efecto sobre las fracturas vertebrales y no vertebrales y de cadera (debido a fracturas por fragilidad).
  • Instrucciones de dosificación: 30 minutos antes del desayuno con abundante agua seguido de la necesidad de sentarse erguido.
  • La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) recomienda la interrupción de la terapia con bisfosfato después de 5 años ("vacaciones de medicamentos"); esto excluye a los pacientes que continúan siendo clasificados en el grupo de alto riesgo

Modulador selectivo del receptor de estrógenos (SERM).

Modo de acción Características especiales
Bazedoxifeno KI en insuficiencia hepática / renal grave KI hemorragia uterina inexplicable y signos o síntomas de endometrio células cancerosas.
Raloxifeno
  • Modo de acción: inhibe la resorción ósea.
  • Indicaciones: osteoporosis posmenopáusica
    • Bazedoxifeno: Reducción de fracturas vertebrales: + (A); reducción de fracturas no vertebrales: + (B) (reducción de fracturas para pacientes seleccionados (subgrupos)).
    • Raloxifeno: Reducción de fracturas vertebrales: + (A); reducción de fracturas no vertebrales: -.
  • Posible reducción del riesgo de aparición de carcinomas de mama con receptores de estrógenos positivos.
  • Se ha demostrado una reducción significativa de la fractura para raloxifeno y bazedoxifeno durante ocho y siete años, respectivamente.
  • Advertencia: mayor riesgo de trombosis y una mayor incidencia de muertes golpe.

Anticuerpos monoclonicos

Grupo de drogas XNUMX- Aceptas devoluciones de tu producto? Nombra excepciones? (Obligatorio - Publico) Características especiales
Anticuerpo anti-RANKL gG2 Denosumab Sin ajuste de dosis para insuficiencia renal (insuficiencia renal)
Anticuerpo de esclerostina romosozumab Ingesta adecuada de calcio y vitamina D antes y durante el tratamiento.
  • Modo de acción del denosumab: anticuerpo monoclonal que imita los efectos de la osteoprotegerina (OPG) en el metabolismo óseo; Anticuerpo IgG2 anti-RANKL que se une con muy alta afinidad a RANKL, inhibiendo su interacción con RANK.
  • Se ha demostrado que el denosumab tiene un efecto sobre las fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera (debido a fracturas por fragilidad).
  • Contraindicaciones: incluida la hipocalcemia (deficiencia de calcio).
  • Cueva: osteonecrosis del hueso de la mandíbula y externo canal auditivo en tratamiento con bisfosfonatos y denosumab.
  • Múltiples fracturas de cuerpos vertebrales después de suspender el denosumab.
  • En ensayos clínicos en pacientes con cánceres avanzados, aumento de la incidencia de nuevas neoplasias malignas primarias con denosumab en comparación con ácido zoledrónico.
  • Modo de acción de romosozumab: anticuerpo de la esclerostina que inhibe la función, la diferenciación, la proliferación y la supervivencia de los osteoblastos (células formadoras de hueso) (promueve la formación de hueso y, en menor medida, inhibe adicionalmente la resorción ósea).
  • Indicación de romosozumab: tratamiento de la osteoporosis manifiesta en mujeres posmenopáusicas con riesgo significativamente mayor de fractura (riesgo de fractura de hueso.
  • Contraindicaciones: hipocalcemia (deficiencia de calcio); antecedentes de infarto de miocardio (corazón ataque) o apoplejía (golpe).
  • Efectos secundarios: Dolor de cabeza, dolor en las articulacionesy dolor en el lugar de la inyección.

Análogo de la hormona paratiroidea

XNUMX- Aceptas devoluciones de tu producto? Nombra excepciones? (Obligatorio - Publico) Características especiales
Teriparatida KI en insuficiencia renal grave
  • Modo de acción: propiedades de formación de huesos (anabólicas) a través de una estimulación directa de los osteoblastos; también aumenta la absorción de calcio y promueve la reabsorción de calcio por los riñones
  • Instrucciones de dosificación: ¡Aplicación máxima 24 meses!

Hormonas

Sustancias activas Dosis Características especiales
Estrógeno (progestina) Varios Segunda opción significa
  • Modo de acción: antirresortivo
  • Efectos secundarios: cardiovascular, riesgo de carcinoma mamario (cáncer de mama).

Profilaxis y terapia para formas especiales de osteoporosis en mujeres

Osteoporosis premenopáusica

La causa de la osteoporosis (pérdida ósea) en mujeres premenopáusicas es el resultado de un máximo densidad osea ("Hueso pico masa“) Y / o aumento de la pérdida ósea. La terapia con medicamentos solo debe considerarse en casos de disminución significativa densidad osea (Valores de DXA) y presencia de graves factores de riesgo. En presencia de hipogonadismo, terapia de reemplazo hormonal (TRH) es la terapia óptima. La terapia con bisfosfato solo se considera si hay una respuesta inadecuada a la THS. Raloxifeno también puede ser una terapia alternativa.

Osteoporosis asociada al embarazo

Durante el período de lactancia, una mujer secreta aproximadamente 500 mg de calcio al día en la leche materna. Durante el embarazo o posparto, las fracturas son el resultado de calcio y vitamina D deficiencias y no son consecuencia de el embarazoSi se producen fracturas durante el embarazo, la paciente debe destetarse lo antes posible para que no haya más deficiencias de calcio por parte del esqueleto materno. Terapia con bisfosfato ("uso fuera de etiqueta") puede ser considerado.

Osteoporosis senil (tipo II)

Este tipo de osteoporosis, también llamada osteoporosis senil, afecta por igual a mujeres y hombres mayores de 70 años. En esta forma de osteoporosis, la compacta se ve cada vez más afectada además del hueso esponjoso. Por eso las fracturas del largo huesos predominar. En esta enfermedad, también conocida como osteoporosis senil, resistencia a la vitamina D y deficiencia de vitamina D ocurren en la vejez, lo que conduce, entre otras cosas, a una reducción de la reabsorción de calcio del intestino. Terapia con al menos 1,000-2,000 UI de vitamina D3 y 1,000 mg de calcio al día. Además, la terapia antirresortiva con bisfosfatos (primera elección) si es necesario también la terapia osteoanabólica con un hormona paratiroidea término análogo.

Osteoporosis inducida por glucocorticoides

Agentes (indicación principal).

Grupo de ingredientes activos XNUMX- Aceptas devoluciones de tu producto? Nombra excepciones? (Obligatorio - Publico) Características especiales
Calcio Calcio Profilaxis
Preparación de vitamina D Colecalciferol (= vitamina D3) Profilaxis Otras indicaciones: Raquitismo, osteomalacia
Bisfosfonatos Alendronato KI masculino + femenino en insuficiencia renal grave.
El risedronato MsKI en insuficiencia renal grave.
Ácido zoledrónico (sinónimo: zoledronato) KI masculino + femenino en insuficiencia hepática / renal grave.
  • Mecanismo de acción: los bifosfonatos inhiben los osteoclastos, lo que conduce a un aumento de la masa ósea.
  • Indicaciones:
    • Valor de DXA-T <-1.5 y
    • Tratamiento sistémico con glucocorticoides> 3 meses o
    • Fractura osteoporótica
  • Se ha demostrado que el alendronato, el risedronato y el zoledronato tienen un efecto sobre las fracturas vertebrales y no vertebrales y de cadera (debido a fracturas por fragilidad).
  • Instrucciones de dosificación: 30 minutos antes del desayuno con abundante agua seguido de la necesidad de sentarse erguido.

Anticuerpos monoclonicos

Grupo de drogas XNUMX- Aceptas devoluciones de tu producto? Nombra excepciones? (Obligatorio - Publico) Características especiales
Anticuerpo anti-RANKL gG2 Denosumab Sin ajuste de dosis por insuficiencia renal
  • Modo de acción: anticuerpo monoclonal que imita los efectos de la osteoprotegerina (OPG) en el metabolismo óseo; Anticuerpo IgG2 anti-RANKL que se une con muy alta afinidad a RANKL, inhibiendo su interacción con RANK.
  • Se ha demostrado que el denosumab tiene un efecto sobre las fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera (debido a fracturas por fragilidad).
  • En un estudio de fase III, el denosumab fue superior al bisfosfonato risedronato.
  • Cueva: osteonecrosis de las maxilar y externo canal auditivo durante la terapia con bisfosfonatos y denosumab.
  • Múltiples fracturas de cuerpos vertebrales después de suspender el denosumab.

Análogo de la hormona paratiroidea

XNUMX- Aceptas devoluciones de tu producto? Nombra excepciones? (Obligatorio - Publico) Características especiales
Teriparatida KI en insuficiencia renal grave
  • Modo de acción: propiedades de formación de huesos (anabólicas) a través de una estimulación directa de los osteoblastos; también aumenta la absorción de calcio y promueve la reabsorción de calcio por los riñones
  • Información de dosificación: Máximo de aplicación 24 meses.

Osteoporosis en hombres

Recomendaciones de terapia

Para hombres con disminución de mineral óseo densidad y un mayor riesgo de fracturas, el anticuerpo denosumab es una opción de tratamiento aprobada. Bisfosfonatos

XNUMX- Aceptas devoluciones de tu producto? Nombra excepciones? (Obligatorio - Publico) Características especiales
Alendronato También se utiliza en hombres> 60 ° IKI de primera línea en insuficiencia renal grave.
El risedronato KI en insuficiencia renal grave
Ácido zoledrónico (sinónimo: zoledronato). KI en insuficiencia hepática / renal grave.
  • Modo de acción: inhibe los osteoclastos, lo que conduce a un aumento de la masa ósea.
  • Indicaciones: osteoporosis posmenopáusica y osteoporosis inducida por glucocorticoides.
  • Instrucciones de dosificación: 30 minutos antes del desayuno con abundante agua seguido de la necesidad de sentarse erguido.
  • Nota: mandíbula necrosis puede evitarse en gran medida con chequeos dentales regulares, mejorado Higiene Oral, cierre de heridas de plástico y extracción dental bajo profilaxis antibiótica.

Anticuerpos monoclonicos

Grupo de drogas XNUMX- Aceptas devoluciones de tu producto? Nombra excepciones? (Obligatorio - Publico) Características especiales
Anticuerpo anti-RANKL gG2 Denosumab Sin ajuste de dosis por insuficiencia renal
  • Modo de acción: anticuerpo monoclonal que imita los efectos de la osteoprotegerina (OPG) en el metabolismo óseo; Anticuerpo IgG2 anti-RANKL que se une con muy alta afinidad a RANKL, inhibiendo su interacción con RANK.
  • Indicaciones:
    • Osteoporosis asociada con ablación hormonal en hombres con próstata carcinoma con mayor riesgo de fractura.
    • Pauta S3: terapia de primera línea para todos los sitios esqueléticos [grado de recomendación A].

Análogo de la hormona paratiroidea

XNUMX- Aceptas devoluciones de tu producto? Nombra excepciones? (Obligatorio - Publico) Características especiales
Teriparatida KI en insuficiencia renal grave
  • Modo de acción: propiedades de formación de huesos (anabólicas) a través de una estimulación directa de los osteoblastos; también aumenta la absorción de calcio y promueve la reabsorción de calcio por los riñones
  • Información de dosificación: Máximo de aplicación 24 meses.
  • Contraindicaciones: Enfermedad de Pagetmaligno tumores óseoshueso metástasis; otras restricciones: hipercalcemia, radioterapia del esqueleto, fosfatasa alcalina elevada, insuficiencia renal.

Dolor de fractura

Objetivo de la terapia para la fractura dolor.

La farmacoterapia para la fractura vertebral tiene como objetivo aliviar el dolor, permitiendo la movilización lo antes posible para evitar secuelas.

Ingredientes activos (principales indicaciones)

Analgésicos

Grupo de drogas Ingrediente activo Características especiales
Analgésicos no ácidos Paracetamol Dosificar ajuste en renal /hígado insuficiencia
Paracetamol + fosfato de codeína Dosificar ajuste en renal /hígado insuficiencia
NSAIDS Ácido acetilsalicílico Ajuste de dosis en insuficiencia renal / hepática Gastrointestinal NW
Ibuprofen Ajuste de dosis para insuficiencia renal / hepática Gastrointestinal NW
Opioides Morfina (alta potencia) Dosificar Ajuste por insuficiencia renal / hepática A corto plazo solo para casos muy graves e incontrolables dolor.
Tramadol (baja potencia) Ajuste de dosis para insuficiencia renal / hepática durante la terapia a largo plazo
  • Modo de acción de los analgésicos no ácidos: inhibición reversible de la ciclooxigenasa → analgésico, antipirético; metamizol débilmente antiflogístico.
  • Modo de acción Ibuprofen: inhibición de la ciclooxigenasa.
  • Analgésicos opioides del modo de acción: se unen a los receptores opioides → receptores μ-, κ-, δ.
  • Indicaciones: uso a corto plazo para el dolor intenso

Todos los agentes deben usarse durante el menor tiempo posible debido a los efectos secundarios y interacciones en pacientes que a menudo son multimórbidos.

Osteoporosis y anticoagulación a largo plazo

Comparación de un anticoagulante oral no dependiente de vitamina K (NOAK) o un vitamina K antagonista (AVK), un primer análisis retrospectivo demostró un bajo riesgo de fracturas en ambos grupos; sin embargo, hubo una diferencia significativa a favor de la anticoagulación con NOAK (3.09% frente a 3.77%; HR ajustado 0.85; IC del 95%: 0.74-0.97). Esto también fue cierto para las fracturas osteoporóticas, donde los NOAK se asociaron con un riesgo relativamente 15% menor (2.29% frente a 2.82%; HR ajustado 0.85; IC del 95%: 0.72 a 0.99).

Suplementos (suplementos dietéticos; sustancias vitales)

Los suplementos dietéticos adecuados deben contener las siguientes sustancias vitales: