Dianas terapéuticas
- Disolución del trombo (trombólisis / disolución del trombo).
- Profilaxis secundaria (medidas destinadas a prevenir una mayor progresión de una enfermedad que ya ha ocurrido; ver más abajo).
Recomendaciones de terapia
- Guías de la ESC 2019: El tratamiento anticoagulante debe administrarse tan pronto como embolia Se sospecha, si existe una probabilidad clínica moderada o alta, sin esperar el resultado de la imagen diagnóstica.
- Trombólisis intravenosa como medida de urgencia en el deterioro hemodinámico (recomendación clase 1) con diferentes grupos de fármacos en función del riesgo de mortalidad (riesgo de mortalidad). La actual DGK (Sociedad Alemana de Cardiología) la directriz distingue entre riesgo alto y no alto, dependiendo de si el paciente está hemodinámicamente (“sangre fluir en el vasos“) Inestable o estable.
- En casos de alto riesgo de mortalidad, existe una clara indicación para el uso de trombolíticos. drogas (rt-PA: activador de plasminógeno de tipo tisular recombinante; alteplasa) además de heparina terapia forestal (no fraccionado heparina, HNF).
- En riesgo intermedio, el beneficio de la lisis ("disolver el trombo" se llama cuestionable; el tratamiento con heparina (UFH) o análogo de heparina sintética.
- Pierna riesgo bajo; tratamiento con: heparina de bajo peso molecular (NMH) (puede decidir); cerca monitoreo requerida.
- Los pacientes jóvenes obviamente se benefician de la trombólisis, mientras que los pacientes de edad avanzada tienen un riesgo tres veces mayor de hemorragia.
- Además, los pacientes reciben oxígeno y adecuado dolor terapia forestal.
- Dependiendo de la gravedad de la enfermedad pulmonar embolia, se pueden distinguir los siguientes regímenes terapéuticos adaptados al riesgo [mod. después de 5, 10]:
- Alto riesgo
- Anticoagulación: UFH (/ NMH)
- Trombólisis sistémica (disolución de un trombo con la ayuda de medicamentos) o embolectomía quirúrgica (extirpación quirúrgica de un émbolo)
- Riesgo intermedio-alto (biomarcadores (hsTnT ≥ 14 pg / ml o NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) o evaluación de disfunción del VD (disfunción de la aurícula derecha; ETT o CTPA) [ambos positivos].
- Anticoagulación: NMH / Fonda (/ NOAK).
- Ingreso hospitalario (IMC / UCI durante al menos 48 horas), si inestabilidad hemodinámica → reperfusión terapia forestal.
- Riesgo intermedio-bajo (biomarcadores (hsTnT ≥ 14 pg / ml o NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) o evaluación de disfunción del VD (disfunción de la aurícula derecha; ETT o CTPA) [uno o ninguno positivo].
- Anticoagulación: NMH / Fonda (/ NOAK).
- Ingreso hospitalario (sala normal
- Riesgo bajo
- Anticoagulación: NMH / Fonda (/ NOAK)
- Alta temprana / tratamiento ambulatorio
- Alto riesgo
- Profilaxis secundaria: ver más abajo.
- Profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV): ver más abajo “Pulmonar embolia/prevención".
Leyenda
- Parámetros de laboratorio: hsTnT (alta sensibilidad troponina T); NT-proBNP (Pro-cerebro péptido natriurético).
- Diagnóstico de dispositivos médicos: TTE (transtorácico ecocardiografía); CTPA (tomografía computarizada con pulmonar angiografía).
- Anticoagulantes (anticoagulantes): UFH (heparina no fraccionada); NMH (heparina de bajo peso molecular); Fondafondaparinux); NOAK (novitamina K-anticoagulante oral dependiente (nuevo)).
- IMC (unidad de cuidados intermedios); Unidad de cuidados intensivos).
Consideración. Después de tres meses de anticoagulación (anticoagulación) y aparición de disnea (dificultad para respirar), piense en: tromboembolia crónica hipertensión pulmonar/ hipertensión pulmonar (HPTEC; para obtener más información, consulte "secuelas").
Otras indicaciones
- Las estatinas reducen el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente en un 27% (IC del 95% [intervalo de confianza] 21-32%); reducción del riesgo relativo para
- arterial embolia pulmonar en un 25% (IC del 95%: 4-42%).
- Trombosis venosa profunda de la pierna 34% (95% CI 29-40%)
Contraindicaciones absolutas (contraindicaciones) para la trombólisis:
- Zn (Estado después) insulto hemorrágico (hemorragia cerebral) / insulto (golpe) de etiología desconocida.
- Insulto isquémico de Zn en los últimos 6 meses.
- Zn trauma craneoencefálico o neoplasia (enfermedad tumoral.
- Zn traumatismo / cirugía mayor en las últimas 3 semanas.
- Zn cabeza lesión en las últimas 3 semanas.
- Znhemorragia gastrointestinal (hemorragia gastrointestinal) en el último mes.
- Sitios de punción no comprimibles
- Tendencia a sangrar
- Disección aórtica (sinónimo: aneurisma disecans aortae) - división aguda (disección) de las capas de la pared de la aorta (principal la arteria), con un desgarro de la capa interna de la pared del vaso (íntima) y una hemorragia entre la íntima y la capa muscular de la pared del vaso (media externa), en el sentido de un aneurisma disecante (expansión patológica de la arteria).
Las IA absolutas deben ponerse en perspectiva en el caso de que la vida sea embolia pulmonar. Queda entonces la hemorragia interna activa y la hemorragia intracerebral espontánea ocurrida recientemente (ICB; hemorragia cerebral). Contraindicaciones relativas a la trombólisis:
- Zn AIT (ataque isquémico transitorio / trastorno de la perfusión del cerebro causando déficits neurológicos que se resuelven completamente en 24 horas) en los últimos 6 meses.
- Anticoagulación oral (ROBLE; inhibición de sangre coagulación.
- Embarazo hasta 1 semana después del parto (después del parto).
- Zn cardiopulmonar traumático resucitación (resucitación).
- Arterial refractaria hipertensión (sangre presión que no se controla ni siquiera con administración de ≥ 3 medicamentos antihipertensivos / antihipertensivos en dosis suficiente, incluido un medicamento diurético / deshidratante).
- Enfermedad hepática avanzada
- Endocarditis bacteriana (inflamación del revestimiento interno del corazón)
- Péptica activa úlcera (úlcera causada por el ataque de ácido gástrico en el gástrico mucosa pre-dañado por, por ejemplo, Infección por Helicobacter pylori).
Coagulación a largo plazo
Objetivo terapéutico
Profilaxis secundaria.
Recomendaciones de terapia
Anticoagulación con:
- Nuevos anticoagulantes orales (NOAK / NOAC; anticoagulantes orales directos, DOAK): apixabán, dabigatrán, edoxabány rivaroxaban (Directriz de la ESC: recomendación de clase 1) o vitamina K antagonistasfenprocumón) alternativamente. Nota: Según la recomendación de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), un anticoagulante oral directo (DOAK) es preferible a vitamina K antagonistas para riesgo bajo a intermedio [consulte las pautas a continuación].
- Véase también la nota a continuación sobre la profilaxis de la tromboembolia con ácido acetilsalicílico (no es tan eficaz como la anticoagulación, pero sigue siendo significativamente mejor que ninguna profilaxis).
Nota: contraindicaciones para los NOAK (guía de la ESC: recomendación de clase III): insuficiencia renal grave (ierenschwäche), el embarazo y lactancia; pacientes con síndrome antifosfolido.
Duración de la anticoagulación oral
Nota: Evaluación clínica de rutina 3-6 meses después de la embolia pulmonar Se recomienda (guías de la ESC: grado de recomendación I).
| Constelación clínica | Duración | |
| Primer tromboembolismo | ||
| Factores de riesgo reversibles | 3 meses | |
| Idiopática o trombofilia | 6-12 meses | |
| Conjunto trombofilia (p. ej., mutación del factor V + mutación de protrombina) o síndrome de anticuerpos antifosfolólidos | 12 meses | |
| Enfermedades crónicas que conducen a la trombofilia. | tiempo indefinido | |
| Tromboembolismo recurrente (recurrente) | Terapia continua | |
| Malignidad activa (cáncer) | Terapia continua |
Criterios "pro / contra" para la terapia de mantenimiento prolongada con anticoagulantes
| Criterio | Por | Contra |
| Recurrencia (recurrencia de trombosis) | Sí | no |
| Riesgo de hemorragia | bajo | high |
| Calidad de anticoagulación, previa | candidato | malos |
| Género | Hombre | Mujer |
| Dímeros D (después del final de la terapia) | ↑ | normal |
| Trombo residual (trombos residuales) | Presente | ausente |
| Localización de trombos | proximal | Distal |
| Extensión del trombo | Estiramiento largo | corto alcance |
| Trombofilia (aumento de la tendencia a la trombosis), grave | Sí | no |
| Solicitud del paciente | Para esto | en contra |
Leyenda
- az.B. Síndrome antifosfolípido (APS; síndrome de anticuerpos antifosfolípidos).
- bz. B. factor V Leiden heterocigoto o mutación de protrombina heterocigótica (mutación del factor II).
Las recomendaciones actuales de la ESC son:
| Duración de la anticoagulación | Se recomienda prolongar la anticoagulación> 3 meses | Se debe considerar la prolongación de la anticoagulación> 3 meses. |
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Nota: Si la anticoagulación oral está indicada en pacientes con embolia pulmonar aguda, y a menos que exista una contraindicación para un NOAK, se debe usar el NOAK y no un antagonista de la vitamina K (Guías de la ESC: grado de recomendación 1). Las contraindicaciones para los NOAK incluyen el anticoagulante lúpico. síndrome, insuficiencia renal grave (insuficiencia renal), el embarazoy lactancia (amamantamiento). Otras indicaciones
- El estudio WARFASA y otro estudio demuestran que ácido acetilsalicílico (AAS) también tiene un efecto relevante en la prevención de la recurrencia del tromboembolismo venoso (reducción del riesgo en la tasa de eventos de aproximadamente el 33% frente al 90% con el administración de antagonistas de la vitamina K, VKA); La administración de AAS después de la interrupción de la anticoagulación oral es una opción en presencia de enfermedades cardiovasculares. factores de riesgo.
- En pacientes de alto riesgo con embolia pulmonar, parece razonable continuar la anticoagulación durante seis meses a los 18 meses. en un placebo-Ensayo controlado con el antagonista de la vitamina K oral warfarina, la tromboembolia venosa sintomática recurrente ocurrió menos en el 78% de los casos.
- NOAK / anticoagulantes orales directos (DOAK).
- Bachte: Para dabigatrán y edoxabán, terapia previa con heparinas de bajo peso molecular está provisto. Apixaban y rivaroxaban se puede utilizar sin previo administración de una heparina de bajo peso molecular. Apixaban y rivaroxaban puede usarse sin la administración previa de una heparina de bajo peso molecular.
- Recomendaciones de terapia para DOAK en obesidad:
- Peso corporal ≤ 120 kg o IMC ≤ 40 kg / m2 no dosificar ajustes.
- IMC> 40 kg / m2 o peso corporal> 120 kg, se debe usar VKA (ver arriba) o se deben tomar las mediciones del nivel máximo y mínimo de DOAK
- Si las mediciones de nivel caen dentro de los rangos esperados, la dosis respectiva puede dejarse en su lugar.
- Si las medidas de nivel están por debajo de los rangos esperados, debería utilizarse un VKA.
- Si se interrumpe el tratamiento con anticoagulantes después de un primer episodio venoso tromboembólico, existe un mayor riesgo de recurrencia.
- El rivaroxabán puede causar hemorragia en el vítreo de los ojos, lo que no requiere necesariamente la suspensión del fármaco.
Nota: Los pacientes con síndrome antifosfolípido no deben ser tratados con anticoagulantes orales directos (DOAK). Propiedades farmacológicas NOAK / anticoagulantes orales directos (DOAK).
| Apixaban | Dabigatrán | Edoxabán | Rivaroxaban | |
| Target | Xa | Trombina IIa | Xa | Xa |
| Aplicación | 2 TD | (1-) 2 DT | 1 TD | 1 (-2) DT |
| Biodisponibilidad [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| Tiempo hasta el nivel máximo [h] | 3 - 3,5 | 1,5 - 3 | 1 - 3 | 2 - 4 |
| Vida media [h] | 8 - 14 | 14 - 17 | 9 - 11 | 7 - 11 |
| Eliminación |
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| Para insuficiencia renal | contraind. Aclaramiento de creatinina: <15 ml / min | contraind. Aclaramiento de creatinina: <30 ml / min | contraind. Aclaramiento de creatinina: <30 ml / min | contraind. Aclaramiento de creatinina: <15 ml / min |
| Interacción | CYP3A4 | Potente inhibidor de P-GP ¡Rifampicina, amiodarona, PP! | CYP3A4 | Inhibidor de CYP3A4 |
Notas adicionales
- Si se interrumpe el tratamiento con anticoagulantes después de un primer episodio venoso tromboembólico, existe un mayor riesgo de recurrencia.
- El estudio WARFASA y otro estudio demuestran que ácido acetilsalicílico (AAS) también tiene un efecto relevante en la prevención de la recurrencia del tromboembolismo venoso (reducción del riesgo en la tasa de eventos de aproximadamente el 33% frente al 90% con la administración de antagonistas de la vitamina K, AVK); La administración de AAS después de la interrupción de la anticoagulación oral es una opción en presencia de enfermedades cardiovasculares. factores de riesgo.
- Recomendaciones de terapia para DOAK en obesidad:
- Peso corporal ≤ 120 kg o IMC ≤ 40 kg / m2 no dosificar ajustes.
- IMC> 40 kg / m2 o peso corporal> 120 kg, se debe usar VKA (ver arriba) o se deben tomar las mediciones del nivel máximo y mínimo de DOAK
- Si las mediciones de nivel caen dentro de los rangos esperados, la dosis respectiva puede dejarse en su lugar.
- Si las medidas de nivel están por debajo de los rangos esperados, debería utilizarse un VKA.
Embolia pulmonar en el cáncer
- Oral edoxabán o rivaroxabán como alternativa a heparinas de bajo peso molecular (HBPM) [guías: Guías de la ESC].
