Diabetes mellitus tipo 1: tratamiento farmacológico

Un objetivo de la terapia

Glucosa

BG en ayunas / preprandial 90-130 mg / dl (5.0-7.2 mmol / l)
GS 1-2 h posprandial (después de las comidas). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
HbA1c <7.5% (hasta 6% si no hay riesgo de frecuentes hipoglucemia/ hipoglucemia; la mayoría de las pautas recomiendan un HbA1c nivel inferior al 7.0%, que ni siquiera uno de cada 10 pacientes alcanza a largo plazo; ver Control de Diabetes mellitus tipo 1 / enfermedades consecuentes / factores pronósticos para más detalles) La hipoglucemia ocurre cuando el paciente se inyecta demasiado insulina antes de las comidas o sobreestima las necesidades nocturnas.

Otros parámetros

Parámetro Estado Objetivo de la terapia
Lípidos (grasas en sangre) Pacientes sin enfermedad microvascular o macrovascular.
Pacientes con enfermedad microvascular o macrovascular.
Pacientes con triglicéridos> 1,000 mg / dl
Presión sanguínea Pacientes con hipertensión arterial / presión arterial alta
  • <130 mmHg / <80 mmHg
Peso IMC (Índice de masa corporal);
  • ≤ 25 kg / m2

Recomendaciones de terapia

Terapia con insulina:

  • Terapia oral basal asistida (BOT).
  • Terapia de insulina suplementaria con preprandial ("después de las comidas") inyecciones sin insulina basal (SIT).
    • Si es necesario, mantenga agentes antidiabéticos orales.
  • Terapia de insulina convencional (CT)
    • Régimen de inyección rígido: administración de mezcla de insulina (generalmente 1/3 de insulina normal, 2/3 de insulina intermedia).
    • 2 veces al día (mañana, noche) ≈ 2/3 del total, 30 min antes del desayuno, ≈ 1/3, 30 min antes de la cena
      • Mañana: insulina normal (que cubre el desayuno), insulina intermedia (para las necesidades iniciales + almuerzo).
      • Noche: insulina normal (cubriendo la cena), insulina intermedia (necesidades básicas).
    • Sin flexibilidad
    • Indicaciones: pacientes ancianos y dependientes (por cumplimiento topográfico o por cumplimiento).
  • Terapia intensificada con insulina convencional (ICT), terapia de primera línea.
    • Nivel de insulina basal: cobertura del requerimiento basal mediante insulina de acción prolongada / insulina intermedia (dosificar se determina individualmente; administración tarde en la noche, posiblemente también temprano en la mañana).
    • Necesidad de insulina relacionada con las comidas: inyección de alteinsulina adaptada a las comidas (según el apetito, sangre glucosa, tiempo, esfuerzo físico) por un paciente bien entrenado.
  • Terapia intensificada con insulina:
    • Al menos 3 insulina inyecciones por día.
    • Sustitución de la siguiente manera:
      • Nivel de insulina basal: requerimiento de insulina basal con insulina basal de acción prolongada / insulina de liberación retardada (1 x / d).
      • Necesidad de insulina relacionada con las comidas: necesidad de insulina prandial (relacionada con las comidas) con "insulina en bolo" de acción corta
    • Implementación con: jeringa de insulina, plumas de insulina o bombas de insulina.
    • Dosis de insulina flexibles según la situación.
  • Terapia con bomba de insulina (PT)
    • Nivel de insulina basal: administración de una cantidad continua de insulina alterada sc como requerimiento basal.
    • Necesidad de insulina relacionada con las comidas: bolo de altinsulina en las comidas; ajustar la dosis al nivel actual de glucosa en sangre y al contenido energético de los alimentos
    • Indicaciones: frecuentes hipoglucemia (bajo sangre glucosa), niveles de glucosa en sangre muy fluctuantes, poco ajustable diabetes mellitus durante el embarazo (diabetes gestacional), embarazo planificado en mujeres con diabetes tipo 1.
    • Mientras tanto, hay un "circuito cerrado" (un circuito cerrado) de sensor basado glucosa medición y bomba de insulina. Aquí, administración de insulina se controla automáticamente mediante la medición de glucosa en tiempo real ("páncreas artificial“/” Páncreas artificial ”). La calidad de la terapia se juzga, entre otras cosas, por el“ tiempo en rango ”(TIR). Esto indica la proporción de tiempo durante el transcurso del día en que los niveles de glucosa están dentro del rango deseado de 70-180 mg / dl. Los siguientes son los resultados a lo largo del estudio:
      • Los valores de TIR promediaron 61% (grupo verdadero) y 59% (grupo de control) al inicio del estudio; Seis meses después de la terapia, los valores aumentaron en un promedio de 6 puntos porcentuales hasta el 10% en el grupo de verum y permanecieron prácticamente sin cambios en el grupo de control.
      • Reducción de HbA1c (glucosa a largo plazo) y hiperglucemia y tiempos de hipoglucemia (hiperglucemia e hipoglucemia).

    Los pacientes que reciben una bomba de insulina tienen un riesgo menor de mortalidad que los pacientes que se inyectan ellos mismos

Recomendación del paciente

  • Cambiar regularmente el lugar de la inyección evita la lipodistrofia (grasa trastorno; encogimiento de grasa).

Tenga en cuenta:

  • Pacientes con autoinmunidad latente diabetes en la edad adulta (LADA) son tratados en gran medida como pacientes con tipo 2 diabetes mellitus, pero generalmente necesitan insulina antes que los diabéticos tipo 2 sin anticuerpos.

Hechos importantes

  • Requerimiento diario de insulina alrededor de 0.5-1.0 UI / kg / día (promedio ≈ 40 IE / d en deficiencia de insulina).
  • 1 pan unidad (BE) ≡ cantidad de alimento que contiene 12 g de carbohidratos; 1 BE ≡ 2 I: E: insulina: 1 UI al mediodía y 1.5 UI por la noche Cálculo de la cantidad de insulina necesaria = cantidad de unidades de pan por comida multiplicada por el llamado factor BE; Factor BE ≡ cantidad de insulina que necesita el paciente para descomponer una unidad de pan sin un aumento de la glucosa en sangre
  • 1 UI de insulina normal disminuye sangre glucosa (Bz) en ≈ 30 mg%.
  • Dosificar cantidad de insulina de ajuste: (Bz actual menos el objetivo (120 mg%)) dividido por 30, el resultado multiplicado por (cociente: requerimiento diario de insulina dividido por 40).
  • Advertencia: 1 ml de insulina normal ≡ 40 IE: / ml; insulina para la pluma: 100 II / ml!

Otros temas (ver más abajo)

  • Notas sobre la insulina alergia (vea abajo).
  • Recomendaciones de terapia en diferentes situaciones (ver más abajo).
  • Notas sobre el tratamiento concomitante de insulina con análogos de GLP-1 (como liraglutida) o inhibidores de SGLT (como dapagliflozin y sotagliflozina) (ver más abajo) [informes de la investigación actual].

Ingredientes activos (indicación principal)

Insulina

Ingrediente activo Inicio de acción Efecto máximo Duración de la acción indicaciones Características especiales
Insulinas de acción corta
Insulina normal (= insulina antigua) 15 30-min 1-3 horas. 5-8 horas. ICT, PT, terapia iv <30 minutos de intervalo de ingestión de inyección
Análogos de la insulina Insulina lispro Insulina asparta Insulina glulisina 5 15-min 1 h 2-3 horas. TIC Sin distancia de comer salpicaduras
Insulina de liberación retardada
Insulina intermedia 45 90-min 4-10 horas. Máximo 24 h Terapia de tipo 2 Intervalo de 30-60 min de pulverización-ingesta
Insulina de larga duración 2-4 horas. 7-20 horas. 28-36 horas. TIC Intervalo de 30-60 min de pulverización-ingesta
Análogos de la insulina Insulina glargina Insulina detemir 2-4 horas. 20 h /> 24 h TIC Intervalo de 30 a 60 min de inyección-ingesta

Menor riesgo de hipoglucemia; posible control metabólico mejor y de menor riesgo

Insulinas combinadas
Dependiendo de la composición exacta de insulina de liberación normal y retardada. CT <30 min de intervalo de pulverización

Modo de acción

Reemplazo de la falta de insulina endógena:

  • → síntesis de glucógeno, síntesis de lípidos, biosíntesis de proteínas.
  • → glucogenólisis ↓, gluconeogénesis ↓, proteinólisis ↓, lipólisis ↓

Terapia complementaria para la diabetes tipo 1

Miméticos de incretina (Agonistas del receptor de GLP-1).

Ingrediente activo Características especiales
La liraglutida Subcutáneo independiente de la comida.

En 2014 se aprobó una combinación fija con insulina degludec

  • Mecanismo de acción: Los miméticos de incretina aumentan la secreción de insulina; por cierto, promueven una saciedad más rápida.
  • Efectos secundarios: gastrointestinal (náusea, diarrea, vómitos); dolor abdominal, reducción del apetito.
  • Nota: El mimético de incretina liraglutida (análogo de la hormona incretina (GLP-1)) agota las células beta ("fatiga”De células beta) a largo plazo en un estudio con animales.
  • Disminución del peso corporal; control adecuado marginalmente mejor de la diabetes tipo 1; la terapia complementaria no resultó en más hipoglucemia

Gliflozina (inhibidores de SGLT-2; bloqueadores de SGLT-2).

Ingrediente activo Características especiales
Dapagliflozina Los pacientes con insuficiencia renal cronica beneficiarse significativamente. En caso de insuficiencia hepática grave, la terapia debe iniciarse con 5 mg / dy luego posiblemente aumentarse a 10 mg. ¡Las dosis de insulina deben optimizarse continuamente con dapagliflozina!
Sotagliflozina Inhibidor combinado de SGLT1 y -2.

No se recomienda el uso de sotagliflozina en insuficiencia hepática moderada y grave.

  • Modo de acción: inhibición selectiva de sodio-cotransportador de glucosa 2 (SGLT-2) en aproximadamente un 40-50% → inhibición de la glucosa renal absorción (glucosuria en sujetos sanos: 60-70 g / d; en diabéticos 80-120 g / d) → reducción de glucosa en sangre (HbA1c reducción), pérdida de peso, presión arterial reducción.
  • Cuanto menor sea la función renal, menor será el efecto de los inhibidores de SGLT-2: No indicado en caso de deterioro de la función renal; con una TFG de 30-60 ml / min, solo se espera una reducción de HbA1c del 0.4%
  • Indicación: pacientes tipo 1 con IMC ≥ 27
  • Contraindicaciones: hipersensibilidad al principio activo; gravidez (debido a la toxicidad en estudios con animales).
  • Los inhibidores de SGLT-2 no se recomiendan en volumen deficiencia o terapia diurética.
  • Efectos secundarios: gastrointestinal (náusea), infecciones del tracto urinario, infecciones genitales (vulvitis y vulvovaginitis en mujeres y balanitis en hombres), espalda dolor, disuria, poliuria, dislipidemia.
  • Los pacientes deben medir sus propios niveles de cetonas
  • La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Advierte sobre la posible aparición de cetoacidosis grave durante la terapia con inhibidores de SGLT2 como canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina
  • Correo de seguridad de medicamentos de AkdÄ | 07-2017 |: Información de BfArM sobre inhibidores de SGLT-2: posiblemente mayor riesgo de amputaciones de miembros inferiores. Administración (FDA) concluye en una nueva evaluación del fármaco antidiabético que el riesgo de amputación en tratamiento con Canagliflozina después de todo, no es tan alto como se pensaba anteriormente.
  • Dapagliflozina: disminución del peso corporal; poco mejor control adecuado de la diabetes tipo 1; los pacientes tenían un mayor riesgo de cetoacidosis diabética; aumento de las infecciones genitales (ya conocidas con la terapia con inhibidores de SGLT en la diabetes tipo II).

Terapia en situaciones especiales

Actividad física

Deportes y trabajo físico pesado Lead a una mayor absorción de glucosa por las células musculares, mientras que esto es en gran medida independiente de la insulina. Por lo tanto, dependiendo de la intensidad de la actividad, es posible que sea necesario reducir las dosis de insulina hasta en un 50% antes de una actividad planificada, o de 2 a 4 porciones adicionales de carbohidratos (pan unidades; BE) puede necesitar ser consumido. Después de tal actividad, la captación de glucosa y cuya por los músculos puede mantenerse durante horas independientemente de la insulina, por lo que la insulina dosificar debe ser ajustado. Para evitar la hiperglucemia o hipoglucemia inducida por el ejercicio (glucosa en sangre alta o baja), los diabéticos tipo 1 deben:

  • Mida los niveles de glucosa en sangre antes, durante y después del ejercicio.
  • Retrasar el inicio del ejercicio si el nivel de glucosa en sangre es superior a 14 mmol / l (250 mg / dl) o inferior a 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Inyecte insulina en un área no estresada por la actividad física.
  • Si es necesario, suministre carbohidratos adicionales cuando ya no sea posible ajustar la dosis de insulina.

Infecciones agudas o crónicas.

Estos aumentan el requerimiento de insulina debido al estado catabólico, lo que complica significativamente el control de la diabetes. En tal caso, la dosis de insulina debe aumentarse gradualmente en función de los niveles de glucosa en sangre para poder mantener los niveles de glucosa en sangre al menos en un rango de 8.3-11.1 mmol / l (150-200 mg / dl). Para ello es necesario un requisito adicional del 50-100%. La normalización completa de la glucosa en sangre casi nunca tiene éxito y no es necesaria en tal situación. A medida que cede la infección, la dosis de insulina debe reducirse gradualmente nuevamente. En ningún caso se debe cometer el error de no administrar insulina si el paciente se niega a comer debido a la enfermedad. Este es un error común que cometen los pacientes y sus familiares y debe enseñarse por separado en las sesiones de capacitación.

Alergia a la insulina

  • En el 95% de los casos con sospecha de alergia a la insulina, ningún componente alérgico es la causa de los síntomas.
  • Medidas a tomar en caso de insulina alergia (modificado de Jaquier et al. 2013).
    • Gravedad: leve
      • Investigaciones: descartar agujas defectuosas; confirmar la respuesta a la insulina.
      • Medidas: sustituir las agujas y / o la preparación de insulina si es necesario; antihistamínico si es necesario.
    • Gravedad: moderada
      • Investigaciones (además de las anteriores):
        • IgE total
        • IgE específica de insulina
        • IgE específica de látex
        • Glucosa y Péptido C (si es requerido).
      • medidas:
    • Gravedad: severa o persistente.
      • Investigaciones (además de las anteriores):
        • Pinchazo o intradérmico piel .
        • Inhibidor de C1
        • Factores de complemento
        • Excluya las infecciones virales y bacterianas como causa de urticaria (hepatitis B, CMV, EBV).
        • Si es necesario, dermatólogo / reumatólogo / inmunólogo / consultar.
      • medidas:
        • H1 y H2 antihistamínicos (loratadina + ranitidina).
        • Si es necesario, insulina iv brevemente
        • Terapia con bomba de insulina con o sin hidrocortisona.
        • Hiposensibilización
        • Esteroides sistémicos; antagonista del receptor de leucotrienos; omalizumab (anticuerpo monoclonal anti-IgE); inmunosupresión sistémica.
        • Trasplante de páncreas

Cuidado perioperatorio

Los procedimientos quirúrgicos en pacientes diabéticos deben planificarse con coordinación del cirujano, anestesiólogo e internista. El siguiente enfoque ha demostrado su eficacia en los diabéticos que se inyectan insulina:

  • Cirugía tan temprano como sea posible
  • Monitoreo de glucosa en sangre cada 1-2 horas (objetivo: 6.7-11.1 mmol / l / 120-200 mg / dl)
  • Si es necesario, infusión de glucosa / insulina iv (según esquema interno de la clínica).
  • Control de potasio sérico
  • Después de la operación, vuelva al régimen de tratamiento original tan pronto como el paciente pueda comer.

Embarazo

Embarazo en mujeres diabéticas tipo 1 requiere una planificación cuidadosa y un estricto cumplimiento de las medidas terapéuticas. Para las mujeres diabéticas en edad fértil, se debe buscar la normalización de la HbA1c y la intensificación de la terapia con insulina. Especialmente en la concepción, preferiblemente antes de la concepción, y en el primer trimestre (tercer trimestre del embarazo), el metabolismo debe estar muy bien ajustado; de lo contrario, el riesgo de malformaciones fetales aumenta de cuatro a diez veces.

Terapia de la "hipercolesterolemia" para la prevención primaria y secundaria

Existe una indicación para el tratamiento con estatinas (de acuerdo con las pautas del American College of Cardiology y la American Heart Association; noviembre de 2013) para:

  • Pacientes con enfermedad cardiovascular independientemente de LDL .
  • Individuos con niveles de LDL de ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabéticos de 40 a 75 años
  • Pacientes con un riesgo cardiovascular a 10 años de 7.5% o más y un nivel de LDL de 170 mg / dl o más

Medidas terapéuticas específicas para las secuelas diabéticas

Vea bajo los temas del mismo nombre: