Cáncer de vejiga: terapia con medicamentos

Recomendaciones de terapia

Dependiendo de los criterios pronósticos, adyuvante terapia forestal para superficial (superficial) vejiga los carcinomas están indicados después de la resección transuretral (RTU); es prescindible para tumores primarios no invasivos bien diferenciados. Agentes citostáticos (cisplatino, doxorrubicina, mitomicina C, epirrubicina) y el inmunomodulador BCG (Bacillus Calmette-Guérin) están disponibles. Mientras que en pacientes con bajo riesgo de progresión quimioterapia o inmunoterapia se considera equivalente, en pacientes con alto riesgo de progresión (tumores G 3, tumores recidivantes) intravesical (“introducido en la vía urinaria vejiga“) Se prefiere el tratamiento con BCG. Un metaanálisis pudo mostrar una reducción en el riesgo de recurrencia mediante la instilación temprana postintervención 8d. h. en las primeras 24 horas posteriores a la resección endourológica del tumor) de casi el 40%.
Cáncer de vejiga no músculo invasivo (NMIBC):
- Para el carcinoma urotelial de las vías urinarias vejiga en la etapa de bajo riesgo, sin más adyuvantes quimioterapia la instilación debe realizarse después de la RTU y la instilación temprana [pauta S3].
- En casos de riesgo intermedio o alto, instilación terapia forestal mitomicina C o BCG (ver a continuación) es razonable después de la resección.
- En caso de recurrencia después de BCG terapia forestal, se requiere cistectomía.
Carcinoma de vejiga con invasión muscular:
- La cirugía estándar para la terapia curativa es la cistectomía radical.
- Neoadyuvante quimioterapia (NACT; es decir, antes de la terapia quirúrgica; 3-4 ciclos de cisplatinoque contiene quimioterapia combinada): puede mejorar la supervivencia de los pacientes con cáncer de vejiga (≥ T2) después de la cistectomía. cisplatino-que contiene quimioterapia (uso de agentes citostáticos para reducir el tumor masa antes de la intervención quirúrgica) es recomendado por la Asociación Europea de Urología (EAU) para pacientes no metastásicos cáncer de vejiga. Este enfoque puede proporcionar un beneficio de supervivencia del 6% al 8% sobre la cistectomía sola.
Si la cistectomía temprana no está indicada en pacientes con carcinoma urotelial de vejiga urinaria de alto riesgo, se debe realizar una terapia de instilación de BCG. En el caso de una remisión completa después de la fase de inducción, la terapia de mantenimiento también debe administrarse durante un período de al menos 1 hasta un máximo de 3 años [directriz S3].
En el carcinoma in situ (Tis), la terapia intravesical con BCG está indicada después de la RTU (terapia con BCG según el régimen de inducción y mantenimiento [directriz S3])… Se alcanza la remisión completa en 5 años en aproximadamente el 70% de los pacientes. Si esta terapia falla, está indicada la cistectomía radical.
En no músculo-invasivo cáncer de vejiga (NMIBC) con un bajo grado de diferenciación ("alto grado"), la terapia con BCG intravesical es la ORO estándar o pilar de la terapia para preservar la vejiga. Esto debe administrarse como terapia de mantenimiento durante al menos un año.
- En presencia de una constelación de alto riesgo, la cistectomía para el carcinoma de vejiga de alto grado, incluso sin evidencia de invasión muscular (crecimiento interno en el músculo), es un procedimiento probado y seguro.
- Los pacientes mayores con NMIBC parecen tener un mayor riesgo de recurrencia y progresión. Por lo tanto, deben tratarse y controlarse con el mismo cuidado que los pacientes más jóvenes.
La terapia con BCG debe administrarse de acuerdo con el siguiente régimen [pauta S3]:
- Ciclo de inducción con 6 instilaciones de BCG a intervalos semanales.
- Terapia de mantenimiento con 3 instilaciones de BCG cada una a intervalos semanales a los 3, 6 y 12 meses después del inicio del ciclo de inducción.
- En tumores de alto riesgo, otras 3 instilaciones de BCG a intervalos semanales cada 18, 24, 30 y 36 meses después del inicio del ciclo de inducción después de sopesar los beneficios y riesgos o efectos secundarios.
Los pacientes con tumores pT1 G 3 son un grupo de riesgo especial, porque el tumor a menudo se vuelve progresivo (progresivo). Aquí, después de la RTU completa, se justifica un intento de terapia de conservación de órganos utilizando profilaxis de instilación de BCG intravesical; en caso de recurrencia (recurrencia de la enfermedad) de pT1G3 dentro de los 3-6 meses, está indicada la cistectomía radical.
Carcinoma metastásico de vejiga urinaria:
- La quimioterapia sola (que contiene cisplatino) está indicada solo en presencia de metástasis.
  - “Para la quimioterapia de primera línea, la reestadificación debe realizarse cada 2-3 ciclos (ciclos de 3-4 semanas)” [directriz S3].
  - Terapia de primera línea: quimioterapia combinada que contiene cisplatino que consiste en metotrexato, vinblastina, adriamicina y cisplatino (MVAC) o gemcitabina y cisplatino (GC).
    - "Pacientes aptos para cisplatino": tratamiento combinado de gemcitabina más cisplatino (GC).
    - "Pacientes no aptos para cisplatino" (estado funcional de la OMS o ECOG (ECOG-PS) en 2 o más o. El PS de Karnofsky en 70% o menos; reducción general salud; función renal alterada (tasa de filtración glomerular ≤ 60 ml / min); audiometrico pérdida de la audición grado ≥ 2 CTCAE (“Criterios terminológicos comunes para eventos adversos”); neuropatías periféricas grado ≥ 2 CTCAE; y corazón fallo clase NYHA (“New York Heart Association”)> 3): cada parámetro mencionado se considera un criterio de exclusión.
      - La tasa de filtración glomerular en el rango de 40-60 ml / min - la recomendación - puede tratarse con “cisplatino en dosis divididas.
      En los "pacientes que no han recibido cisplatino" con carcinoma urotelial metastásico aún no está definido en la guía actual versión 2.0: para la terapia, los inhibidores del punto de control atezolizumab or pembrolizumab se recomiendan en presencia de una alta expresión probada de PD-L1 (“ligando 1 de muerte celular programada”) (ver más adelante inhibidores de puntos de control inmunitarios de PD-1).
      - Se requieren otros requisitos previos para su terapia:
        
        Pembrolizumab una CPS ("puntuación positiva combinada") ≥ 10.
        
        atezolizumab un ICS ("puntuación de células inmunitarias") ≥ 5%.
  - Terapia de segunda línea
    - Después de una terapia previa que contenga platino, se puede usar un inhibidor del punto de control inmunológico, con un mayor nivel de recomendación para pembrolizumab que para atezolizumab or nivolumab.
    - Si los inhibidores de los puntos de control inmunitarios están contraindicados, se debe utilizar vinflunina.
- Inhibidores del punto de control inmunológico PD-1:
  - Pembrolizumab (inhibidor de PD-1 (proteína de muerte celular programada 1)) para monoterapia en adultos con Ca urotelial localmente avanzado o metastásico después de un tratamiento previo con platino y en adultos que no son elegibles para el tratamiento con cisplatino. evidencia de un beneficio adicional sustancial para el pembrolizumab (IQWiG, 2017).
  - Atezolizumab (inhibidor de PD-1 (proteína de muerte celular programada 1)) como monoterapia para el tratamiento del carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico Nota: Los datos preliminares de un ensayo clínico de primera línea en curso de carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico muestran una disminución de la supervivencia con atezolizumab monoterapia en comparación con quimioterapia a base de platino en pacientes cuyos tumores muestran una expresión baja de PD-L1 (ligando de muerte programada 1) (<5% de las células inmunitarias que se tiñen positivamente para PD-L1):
    - Por tanto, la indicación de atezolizumab para el tratamiento de primera línea del carcinoma urotelial en pacientes no aptos para el tratamiento con cisplatino está restringida: ahora solo se puede utilizar como tratamiento de primera línea si el paciente tiene una expresión alta de PD-L1 (≥ 5%).
    - El uso de atezolizumab después de la quimioterapia previa permanece sin cambios.
  - Nivolumab - aprobado en Alemania como terapia de dos líneas después de un pretratamiento que contiene platino sin considerar un biomarcador.
Consulte también en "Terapia adicional".

Notas adicionales

Terapia con BCG: “Como efecto secundario (frecuencia hasta 1%), puede ocurrir una infección por BCG diseminada (diseminación; lat. Diseminare“ sembrar ”), que puede estar latente y reaparecer después de años. Cuando ocurren brotes, en particular neumonitis granulomatosa (término colectivo para cualquier forma de neumonía (neumonía), que no afecta a los alvéolos (alvéolos), sino al intersticio o espacio intercelular), absceso (colección encapsulada de pus), infectado aneurisma (protuberancias patológicas (patológicas) de las paredes de los vasos), infectado implantes o injertos, e infección del tejido circundante ".
Carcinoma urotelial de bajo grado (diámetro máximo 5-15 mm) del tracto urinario superior: UGN-101 consistente en mitomicina y un hidrogel estéril e instalado en pelvis renal y cálices, el 59% de los casos mostró una respuesta completa 3 meses después del inicio de la terapia.Los eventos adversos comunes fueron: estenosis ureteral (obstrucción ureteral; 44%), infecciones del tracto urinario (32%), hematuria (sangre en la orina 31%), dolor de costado (30%), y náusea (24%); no hubo muertes. Limitación: ¡sin grupo de control!
Para la prevención de la osteonecrosis de la mandíbula, antes de la administración de bifosfonatos o denosumab [directriz S3]
- Un examen dental y, si es necesario, rehabilitación dental, así como
- Una instrucción y motivación del paciente para particularmente cuidadoso Higiene Oral ocurran.
En el carcinoma vesical no músculo invasivo (NMIBC) con un bajo grado de diferenciación ("alto grado"), se espera una recurrencia en aproximadamente el 50% de los casos después de la terapia con BCG intravesical. En tales casos, actualmente está indicada la cistectomía radical (CR). En un estudio, se realizó un nuevo intento de terapia conservadora en forma de terapia de rescate intravesical (IVT / "terapia de rescate") en tales casos. Este procedimiento no afectó negativamente el resultado histopatológico ni la tasa de supervivencia a 5 años. En comparación con el grupo de RC, los pacientes con IVT pudieron conservar la vejiga urinaria 1.7 años más. Los pacientes cuyo tumor había progresado al estadio cT1 o que tenían afectación linfática deben ser excluidos de estos procedimientos; estos pacientes deben ser sometidos a una cistectomía radical de inmediato. El estudio debe interpretarse con cautela porque es un estudio retrospectivo.
Quimioterapia adyuvante después de la cistectomía: en un estudio, la supervivencia general (SG) se evaluó mediante análisis de puntuación de propensión, es decir, los grupos de pacientes se equipararon en todos los parámetros. Esto mostró que la tasa de SG a 5 años fue 37.0 versus 29.1% (cociente de riesgo 0.70; p <0.001; esta asociación fue consistente en todos los subgrupos entre quimioterapia adyuvante y mejor supervivencia.
Carcinoma urotelial avanzado: la terapia adyuvante de primera línea con un inhibidor de PD-L1, cuando se combina con quimioterapia estándar, puede prolongar la supervivencia libre de progresión en aproximadamente dos meses y la supervivencia general (SG) en casi dos meses y medio. Limitación: todavía no se dispone de resultados concluyentes para la supervivencia global.
Vejiga localmente avanzada o metastásica células cancerosas: terapia de mantenimiento con avelumab después de la quimioterapia de primera línea si la enfermedad permanece estable durante al menos cuatro semanas después de la interrupción de los agentes citostáticos: el seguimiento fue una mediana de 19.6 con avelumab + BSC y 19.2 meses con BSC solo. Los participantes sobrevivieron una mediana de 21.4 meses con avelumab tratamiento y una mediana de 14.3 meses en el grupo de comparación, una diferencia de 7.1 meses en la supervivencia global.
- La terapia de mantenimiento con avemulab prolongó la supervivencia en un estudio de fase III de pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado o metastásico, con un aumento de la supervivencia a 1 año del 58.4% al 71.3%.