Hipercolesterolemia: terapia con medicamentos

Objetivo terapéutico

El objetivo terapéutico es reducir el riesgo de aterosclerosis y la enfermedad cardiovascular resultante. Notas

En familiar hipercolesterolemia (FH), estatina terapia forestal debe comenzar temprano la infancia y adolescencia (> 8 años). Esto puede prevenir la progresión de la aterosclerosis (arteriosclerosis, endurecimiento de las arterias) en la arteria carótida.

Recomendaciones de terapia

La modalidad de tratamiento para la hiperlipoproteinemia depende del nivel de LDL medido y los factores de riesgo individuales que la persona afectada trae a la mesa:

Prevención primaria

Estrategia de intervención según riesgo cardiovascular global y LDL los niveles de colesterol.

Riesgo cardiovascular total	Nivel de LDL
Riesgo cardiovascular total	<70 mg / dL <1.8 mmol / dL	70 a <100 mg / dL 1.8 a <2.5 mmol / dL	100 a <155 mg / dL 2.5 a <4.0 mmol / dL	155 a 190 mg / dL 4.0 a 4.9 mmol / dL	> 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL
<1% (riesgo bajo)	Sin reducción de lípidos	Sin reducción de lípidos	Intervención de estilo de vida	Intervención de estilo de vida	Intervención en el estilo de vida; si no se controla, considerar la medicación
Clase / nivel de evidencia	I / C	I / C	I / C	I / C	IIa / C
≥ 1 a <5% (o riesgo moderado).	Intervención de estilo de vida	Intervención de estilo de vida	Intervención en el estilo de vida; si no se controla, considerar la medicación	Intervención en el estilo de vida; si no se controla, considerar la medicación	Intervención en el estilo de vida; si no se controla, considerar la medicación
Clase / nivel de evidencia	I / C	I / C	IIa / A	IIa / A	E / S
≥ 5 a <10% (o alto)	Intervención en el estilo de vida, considere medicamentos *	Intervención en el estilo de vida, considere la medicación *	Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata.	Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata.	Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata.
Clase / nivel de evidencia	IIa / A	IIa / A	IIa / A	E / S	E / S
≥ 10% (o riesgo muy alto)	Intervención en el estilo de vida, considere medicamentos *	Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata.	Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata.	Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata.	Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata.
Clase / nivel de evidencia	IIa / A		E / S	E / S	E / S

* En pacientes con infarto de miocardio (corazón ataque), estatinas terapia forestal debe considerarse independientemente de LDL colesterol nivel. Las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) sobre dislipidemia recomiendan niveles objetivo de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) incluso más bajos [directrices: consulte las directrices ESC / EAS de 2019]:

Riesgo cardiovascular total	Colesterol LDL objetivo		Comentarios
<1% (riesgo bajo)	<3 mmol / l	<116 mg / dl
≥ 1 a <5% (o riesgo moderado).	<2.6 mmol / l	<100 mg / dl
≥ 5 a <10% (o alto)	<1.8 mmol / l	<70 mg / dl	O al menos 50% de reducción de LDL-C; este grupo incluye, entre otros, pacientes con hipercolesterolemia familiar y diabéticos
≥ 10% (o riesgo muy alto).	<1.4 mmol / l	<55 mg / dl	O al menos un 50% de reducción en LDL-DO. Sin uso actual de estatinas: esto probablemente requiera una reducción de LDL de alta intensidad terapia forestal. Tratamiento actual para reducir las LDL: se requiere una mayor intensidad del tratamiento.
≥ 10% (o riesgo muy alto).	<1.0 mmol / l	<40 mg / dl	Pacientes de alto riesgo que han tenido un segundo evento vascular en 2 años a pesar de la terapia de reducción de lípidos máxima

Otros objetivos de tratamiento

No-HDL-C: Los objetivos secundarios de C-no HDL son <2.2, 2.6 y 3.4 mmol / l (<85, 100 y 130 mg / dl) para individuos con riesgo muy alto, alto e intermedio, respectivamente.
ApoB: los objetivos secundarios de ApoB son <65, 80 y 100 mg / dl para individuos con riesgo muy alto, alto e intermedio, respectivamente.
Triglicéridos: sin objetivo, pero <1.7 mmol / l.
Diabetes HbA1c: <7%

Determinación del riesgo cardiovascular total por prioridad:

Muy alto riesgo	Enfermedad cardiovascular / enfermedad cardiovascular (ECV). TIPO 2 diabetes o diabetes tipo 1 con daño a órganos diana. Puntuación ≥ 10
Alto riesgo	Factores de riesgo individuales pronunciados como: Dislipidemia familiar (trastorno del metabolismo de los lípidos). Hipertensión severa (presión arterial alta) Puntuación ≥ 5 y <10
Riesgo moderado	Historia familiar: coronaria corazón enfermedad (CHD) - antes de los 55 años (hombres) o 65 años (mujeres). Abdominal obesidad (circunferencia de la cintura). Mujeres: ≥ 88 cm Hombres: ≥ 102 cm Falta de actividad física (falta de ejercicio). Triglicéridos elevados y hs-CRP Puntuación ≥ 1 a <5
Riesgo bajo	Puntuación <1

Véase también en: HeartScore o Euro Score

Nota: El riesgo puede ser mayor que el calculado por el sistema de estimación de riesgo SCORE: Los siguientes factores contribuyen al aumento del riesgo:

Socialmente desfavorecido
Pacientes sedentarios y aquellos con central obesidad.
Pacientes con diabetes mellitus
Pacientes con baja HDL colesterol o apolipoproteína A1, apolipoproteína B así como elevada los triglicéridos, fibrinógeno, homocisteína, Niveles de Lp (a), hs-CRP; familiar hipercolesterolemia; dañado glucosa tolerancia (regulación inadecuada de sangre glucosa después de la ingesta oral de glucosa).
Sujetos asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis (arteriosclerosis; endurecimiento de las arterias), por ejemplo, presencia de placas o aumento del grosor íntima-media de las arterias Arteria carótida.
Pacientes con insuficiencia renal
Pacientes con antecedentes familiares de prematuridad enfermedad de la arteria coronaria (CAD; enfermedad de las arterias coronarias).
Pacientes con obesidad e inactividad física

Por el contrario, el riesgo puede ser menor en aquellos con muy altos HDL colesterol o antecedentes familiares de longevidad. Objetivos definidos según las categorías de riesgo SCORE:

Muy alto riesgo	<1.8 mmol / L (= 70 mg / dL) y / o una reducción de LDL de al menos el 50% si el valor inicial está en el rango entre 70 mg / dl y 135 mg / dl (1.8 mmol / L y 3.5 mmol / L) (clase 1 / B en lugar de la recomendación anterior 1 / A)
Alto riesgo	<2.5 mmol / L (= 100 mg / dL), alternativamente reducir el colesterol LDL en al menos un 50% si el valor inicial está en el rango de 100 mg / dl a 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / L) (1 / B recomendación)
Riesgo moderado	<3.0 mmol / L (= 115 mg / dL)

Prevención secundaria

Enfermedades

Objetivo [mg / dl]

[mmmol /]

Estable enfermedad de la arteria coronaria (CAD; enfermedad de las arterias coronarias); diabetes mellitus sin evento.

<100 mg / dl óptimo: <70 mg / dl

Alternativamente, se debe lograr una reducción de LDL-C de al menos un 50% con respecto al valor inicial

<2.6 mmol / loptimo: <1.8 mmol / l

Síndrome coronario agudo (AKS o SCA, síndrome coronario agudo; espectro de enfermedades cardiovasculares que van desde angina de pecho inestable (PAI; UA; "opresión en el pecho"; dolor de inicio repentino en la región del corazón con síntomas inconstantes) a los dos principales formas de infarto de miocardio (ataque cardíaco), infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) e infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI)), enfermedad de las arterias coronarias (CAD) con diabetes mellitus

<70 mg / dl

O al menos una reducción del 50% si el valor inicial había estado entre 1.8 mmol / L y 3.5 mmol / L (cada clase 1-B)

<1.8 mmol / L

Para todos los demás pacientes que reciben terapia para reducir los lípidos, un valor objetivo de <3 mmol / L (debe apuntar a (clase IIa). Valores objetivo de lípidos en diabetes mellitus (recomendaciones de la ESC). (Desactivado)

Riesgo	Definición	Objetivo de colesterol LDL	Valor objetivo de colesterol no HDL
Riesgo muy alto de aterosclerosis	Pacientes con enfermedad de aterosclerosis establecida o factores de riesgo adicionales o daño de órganos diana	<70 mg / dl (1.8 mmol / l)	<100 mg / dl (2.6 mmol / l)
Alto riesgo de aterosclerosis	Pacientes con diabetes mellitus sin los criterios anteriores.	<100 mg / dl (<2.6 mmol / l	<130 mg / dl (<3.4 mmol / l)

Valores objetivo de lípidos y terapia hipolipemiante en pacientes con diabetes mellitus.

Todos los pacientes con diabetes mellitus (DM) y aterosclerosis.	LDL <70 mg / dl (<1.8 mmol / l)
	<50% de disminución del LDL-C desde el inicio.
	De altadosificar estatina; con ezetimiba e inhibidor de PCSK9 si es necesario.
Todos los pacientes con DM y adicional factores de riesgo.	LDL
	> 50% de disminución del LDL-C desde el inicio.
	De altadosificar estatina; con ezetimiba e inhibidor de PCSK9, si es necesario.
Todos los pacientes con DM sin adicional factores de riesgo.	C-LDL
	≥ 40 años: terapia con estatinas
	<40 años: decisión individual

Terapia de "hipercolesterolemia”Para prevención primaria y secundaria.

Existe una indicación para el tratamiento con estatinas (agente de primera línea) (de acuerdo con las pautas del American College of Cardiology y la American Heart Association; noviembre de 2013) para:

Pacientes con enfermedad cardiovascular independientemente de los niveles de LDL.
Individuos con niveles de LDL de ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
Diabéticos de 40 a 75 años
Pacientes con un riesgo cardiovascular a 10 años de 7.5% o más y un nivel de LDL de 170 mg / dl o más

Notas adicionales

En la hipercolesterolemia familiar (HF), la terapia con estatinas debe iniciarse temprano la infancia y adolescencia (> 8 años). Esto puede prevenir la progresión de la aterosclerosis en el Arteria carótida.El tratamiento de pacientes con hipercolesterolemia familiar desde la infancia hasta los cuarenta años protege incluso si se trata de LDL los niveles de colesterol rara vez se han alcanzado. Después de una media de 31.7 años, el nivel medio de colesterol LDL es de 160.7 mg / dl (un tercio más bajo que antes del inicio del tratamiento en la infancia/ 237, 3 mg / dl); 20% (37 pacientes tenían el valor recomendado de rangos <100 mg / dl. El aumento del grosor de la íntima-media carotídea fue de 0.0056 mm por año frente a 0.0057 mm por año en los hermanos no afectados por la hipercolesterolemia familiar. Los datos son particularmente alentadores con respecto a un evento cardiovascular: solo un paciente de 28.6 años tuvo que someterse intervención coronaria percutanea para angina. Los pacientes del progenitor con el mismo defecto genético ya habían sufrido un evento cardiovascular a la misma edad en el 26% de los casos (41 pacientes); la mayoría de ellos fueron infarto de miocardio (27 pacientes) o angina (7 pacientes).
Las estatinas también puede prevenir infartos de miocardio (corazón ataques) y apoplejías (accidentes cerebrovasculares) en personas mayores de 75 años, pero estatinas no tuvo un efecto positivo en pacientes con de insuficiencia cardiaca (debilidad del corazón) y insuficiencia renal (riñón debilidad); Las estatinas redujo el riesgo de eventos vasculares (relacionados con los vasos) en aproximadamente una quinta parte por cada 1 mmol / L (39 mg / dl) de reducción del colesterol LDL; redujeron los eventos coronarios graves (relacionados con los vasos coronarios) en general en aproximadamente un cuarto por cada 1 mmol / L de reducción de LDL.
En pacientes de 75 años o más, la reducción de lípidos fue tan eficaz para reducir los eventos cardiovasculares como en los pacientes menores de 75 años. Estos hallazgos deberían fortalecer las recomendaciones de las guías para el uso de terapias hipolipemiantes, incluido el tratamiento sin estatinas, en pacientes de edad avanzada.
Consulte también “Otra terapia.

Algoritmo de terapia para alcanzar el valor objetivo de LDL.

pasos	Acciones
1er paso	Definición del valor objetivo de colesterol LDL (estimación del riesgo absoluto).
2do paso	Modificación del estilo de vida + estatina	Si no se logra el objetivo, el siguiente paso en cada caso
3er paso	Aumento de la dosis de estatinas
4to paso	Combinación con ezetimiba
5. paso	Adicionales administración de un inhibidor de PCSK9.
6to paso	Terapia de aféresis regular

Ingredientes activos (principales indicaciones)

Efecto de diferentes agentes hipolipemiantes sobre las fracciones lipídicas:

	LDL	HDL	TG
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas).	Hasta 40% ↓	Hasta 10% ↑	Hasta 20% ↓
Derivado del ácido nicotínico	Hasta 30% ↓	Hasta 20% ↑	Hasta 40% ↓
Ezetimiba (colesterol absorción inhibidor).	aprox. 20	ligeramente	No hay datos
Ezetimiba (hipolipemiante dual con estatina).	Hasta 25% ↓	No hay datos	No hay datos
Fibrato (fenofibrato)	Hasta 20% ↓	Hasta 20% ↑	Hasta 40% ↓
Resinas de intercambio	Hasta 20% ↓	Hasta 8% ↑	–

* La combinación de fibratos con omega-3 ácidos grasos (DHA, EPA) es adecuado para tratar refractarios hipertrigliceridemia.
Nota: Ácido nicotínico La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) retiró la autorización de comercialización de los preparados en 2013.
La aféresis de lipoproteínas está disponible como terapia de ultima ratio.

Los siguientes grupos de agentes (agentes) se utilizan para reducir el colesterol LDL:

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas), agentes de primera línea.
Si no se alcanza el objetivo de LDL con la estatina más alta dosificar que aún pueden tolerarse, se deben considerar las combinaciones de hipolipemiantes.
Resinas de intercambio aniónico (p. Ej., colestiramina).
Colesterol absorción inhibidores: ezetimiba: se aconseja la combinación con estatinas (efecto aditivo); p. ej., combinación de 20 mg atorvastatina y 10 mg de ezetimiba aporta una reducción adicional de LDL del 31%.
monoclonal anticuerpos: evolocumab y alirocumab puede reducir significativamente las concentraciones séricas de colesterol en pacientes con hipercolesterolemia familiar.
Se demostró que la terapia de combinación de ezetimiba y estatina reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con la monoterapia con estatinas. Sin embargo, la terapia combinada no redujo la mortalidad cardiovascular ni la mortalidad por todas las causas. Los efectos secundarios no difirieron significativamente entre la terapia combinada y la monoterapia.
Pacientes en el grupo de riesgo cardiovascular de “muy alto riesgo” que continúan teniendo niveles de LDL persistentemente altos a pesar de haber agotado el tratamiento con una estatina en combinación con ezetimiba (recomendación IIb / C). evolocumab redujo significativamente el riesgo de la variable principal compuesta de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (ataque del corazón), apoplejía (golpe), hospitalización por inestabilidad angina (angina inestable es cuando los síntomas han aumentado en intensidad o duración en comparación con ataques de angina previos), o revascularización coronaria.

monoclonal anticuerpos (en este caso, Inhibidores de PCSK9).

Modo de acción: clase de fármaco de Inhibidores de PCSK9; Promueve indirectamente la captación de colesterol LDL en el hígado bloqueando la enzima PCSK9 (para proproteína convertasa subtilisina / keckina tipo 9). PCSK9 promueve la degradación de los receptores de LDL en el hígado. Como resultado, el hígadola capacidad de. Colesterol LDL para absorber del sangre (Colesterol LDL: 50-60% ↓).
La Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) y el Colegio Estadounidense de Cardiología (ACC) recomiendan el uso de Inhibidores de PCSK9; para conocer la justificación, consulte.
Indicaciones Evolocumab:
- Adultos con hipercolesterolemia primaria (heterocigótica familiar y no familiar) o dislipidemia mixta (en combinación con una estatina o una estatina más otras terapias hipolipemiantes)
  - En quienes no se alcanzan los niveles de LDL objetivo con la dosis máxima tolerada de una estatina, el agente puede usarse en combinación con una estatina, con o sin otras terapias para reducir los lípidos.
  - Que son intolerantes a las estatinas o en quienes una estatina está contraindicada.
- Adultos y adolescentes (a partir de 12 años) con hipercolesterolemia familiar homocigótica (HoFH) en combinación con otras terapias hipolipemiantes.
- Pacientes en el grupo cardiovascular de “muy alto riesgo” que continúan teniendo niveles altos de LDL persistentemente a pesar de haber agotado el tratamiento con una estatina en combinación con ezetimiba (recomendación IIb / C) .El estudio de criterio de valoración FOURRIER confirma esto: evolocumab redujo significativamente el riesgo de la variable principal compuesta de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, apoplejía, hospitalización por angina inestable o revascularización coronaria.
- Evolocumab fue capaz de reducir significativamente las concentraciones séricas de colesterol en pacientes con hipercolesterolemia familiar. IQwiG no declaró ningún beneficio adicional para evolocumab, con fecha del 11 de diciembre de 2015. Afirmaron: “En ausencia de datos adecuados, no se puede derivar ningún beneficio adicional de la expediente para cualquier indicación ".
indicaciones alirocumab: adultos con hipercolesterolemia primaria (heterocigótica familiar y no familiar) o dislipidemia mixta (en combinación con una estatina o una estatina más otras terapias hipolipemiantes).
- En quienes no se alcanzan los niveles de LDL objetivo con la dosis máxima tolerada de una estatina, el agente puede usarse en combinación con una estatina, con o sin otras terapias para reducir los lípidos.
- Que son intolerantes a las estatinas o en quienes una estatina está contraindicada.
- Reducción del riesgo cardiovascular en adultos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica existente mediante la reducción de los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) como complemento de la corrección de otros factores de riesgo (aprobación basada en datos del ensayo ODYSSEY OUTCOMES)
Efectos secundarios: nasofaringitis; Debido a la aprobación actual, los datos sobre los efectos secundarios son ciertamente incompletos.
alirocumab puede proteger a los pacientes que tienen LDL elevado los niveles de colesterol (> 70 mg / dl) después de un síndrome coronario agudo (IAMCEST, IAMSEST o angina inestable) por más eventos cardiovasculares (muerte por enfermedad de la arteria coronaria o infarto de miocardio, angina inestable o golpe) a pesar del tratamiento con dosis altas de estatinas: grupo de alirocumab en 903 pacientes (9.5%) frente a 1,052 pacientes (11.1%) en el placebo grupo.
En dos tercios de todos los casos, esta terapia no requería previamente aféresis de LDL regular.
Retirado del mercado en Alemania por motivos de patente, según notificación fechada el 18 de julio de 2019.

Nuevo agente hipolipemiante: Inclisiran, que también se dirige específicamente a la enzima PCSK9 (proproteína convertasa subtilisina / kexina tipo 9).
- Dosis: 300 mgs.c., dos veces al año.
- Inclisiran produce una reducción media de LDL de aproximadamente el 50% en relación con el valor inicial.Conclusión: Las estatinas y ezetimiba (inhibidores de la resorción de colesterol: ver más arriba) son los agentes terapéuticos de primera línea para los niveles elevados de LDL, pero el includeisiran podría convertirse en una opción adicional interesante para los pacientes que pierden sus niveles objetivo con ellos.
Ácido bempedoico (Inhibidor de la ATP citrato liasa (ACL)): reducción de los niveles de LDL-C en aproximadamente un 18% de adición a otra terapia de reducción de lípidos; Combinación de ácido bempedoico / ezetimiba solo o aditivo a estatinas: reducción de LDL-C en más del 35%.
- Indicación: tratamiento de pacientes adultos con hipercolesterolemia primaria (heterocigótica familiar y no familiar) o con una forma mixta de dislipidemia.
  - En combinación con una estatina o una estatina junto con otras terapias hipolipemiantes en pacientes que no pueden alcanzar su nivel de LDL-C objetivo a pesar de la dosis máxima tolerada de una estatina; o
  - Como monoterapia o terapia combinada con otros hipolipemiantes. drogas en pacientes intolerantes a las estatinas o en quienes una estatina está contraindicada.

Suplementos (suplementos dietéticos; sustancias vitales) en la intolerancia a las estatinas

Los suplementos dietéticos adecuados deben contener las siguientes sustancias vitales:

Arroz con moho rojo: 1,200 a 4,800 mg / d; monacolina K químicamente idéntica a Lovastatina; recomendación de clase 1A; efecto sobre los niveles de LDL-C: -15 a -25%; efectos secundarios: probablemente idénticos a las estatinas.
Ácidos grasos omega-3 (ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA)): 1-4 g / d; recomendación de clase IIa / B; efecto sobre los niveles de LDL-C: -3 a -7%; indicaciones:
- Pacientes intolerantes a las estatinas con obesidad, diabetes (insulina resistencia), o síndrome metabólico.
- Pacientes que tienen niveles elevados de triglicéridos además de niveles altos de LDL-C.
Fitoesteroles: 800-2,400 mg / d; recomendación de clase IIa / C; efecto sobre los niveles de LDL-C: -7 a -10%; indicaciones:
- Pacientes con> alto riesgo que no alcanzan sus niveles de LDL-C objetivo con la terapia con estatinas o que son intolerantes a las estatinas.
Bergamota (cítricos): 500-1,500 mg / d.
Soja: 25-100 g por día / d

Consulte también en "Otras terapias".