Terapia para próstata células cancerosas se basa en el estadio del tumor (carcinoma localizado o enfermedad avanzada, grado de diferenciación) tanto con el estado general del paciente condición y su meta biológica curativa de la edad solo si la esperanza de vida> 10 años de edad son factores en la decisión. Si no se puede lograr una cura, entonces el terapia forestal no debe empeorar la calidad de vida. El tumor local necesita un tratamiento local, la enfermedad tumoral diseminada un terapia sistémica. En términos de terapia, se hace una distinción entre:
- Carcinomas incidentales que se encuentran durante la resección transuretral de la próstata (extirpación quirúrgica de la próstata a través de la uretra) y que se encuentran en menos del 5% de los chips de resección (tumores T1a)
- Tumores localizados (T1b - T2b, N0, M0).
- Tumores localmente avanzados (T3, N0, M0).
- Tumores metastásicos (Tx, N1, M0 / 1)
- Tumores resistentes al tratamiento hormonal (= próstata cánceres en progresión (progreso) bajo antiandrógeno terapia forestal/drogas que inhiben la acción del sexo masculino hormonas).
El carcinoma de próstata localizado se clasifica en grupos de riesgo con respecto al desarrollo de recurrencia (recurrencia):
- Riesgo bajo: PSA ≤ 10 ng / ml y puntuación de Gleason 6 y categoría 1c de cT (diagnosticado por próstata ponche biopsia), 2a (el tumor afecta <50% del lóbulo lateral).
- Riesgo intermedio (medio): PSA> 10 - 20 ng / ml o puntuación de Gleason 7 o categoría 2b de cT (el tumor afecta a> 50% de un lóbulo lateral).
- Riesgo alto: PSA> 20 ng / ml o puntuación de Gleason ≥ 8 o cT categoría 2c (el tumor afecta a ambos lóbulos laterales).
En pacientes con una esperanza de vida de al menos 10 años, se recomienda la terapia local debido a la progresión de la enfermedad típicamente lenta de la próstata localizada. células cancerosas. Las opciones de tratamiento establecidas son:
- Vigilancia activa (Vigilancia activa).
- Prostatectomía radical - opción de tratamiento principal para próstata localizada células cancerosas en todos los grupos de riesgo.
- Braquiterapia
- Radioterapia percutánea
Espera vigilante versus vigilancia activa
- La espera vigilante se considera una estrategia de tratamiento basada en síntomas. Esta estrategia se recomienda para pacientes con una esperanza de vida inferior a diez años. Conclusión La “espera vigilante” es un concepto de tratamiento paliativo.
- La vigilancia activa tiene como objetivo iniciar la terapia de manera oportuna. Esta estrategia es adecuada para hombres jóvenes y en buena forma física.
Vigilancia activa (vigilancia activa)
El requisito previo para elegir una estrategia de Vigilancia Activa deben ser los siguientes parámetros:
- Nivel de PSA ≤ 10 ng / ml;
- Puntuación de Gleason ≤ 6 (“grupo de grado de Gleason” I, carcinoma altamente diferenciado).
- Estadio tumoral clínico cT1 y cT2a.
- Tumor en ≤ 2 punciones con recolección guiada por guía de 10-12 biopsias de próstata diagnósticas.
- ≤ 50% de tumor por biopsia (coleccion de especimenes).
Para Gleason 3 + 4 (7a), la vigilancia activa debe considerarse en el contexto de los estudios. Procedimiento de “vigilancia activa” según las directrices vigentes:
- El tumor debe controlarse mediante determinación de PSA y DRU (tacto rectal) cada tres meses durante los dos primeros años. Si el nivel de PSA permanece estable, se debe realizar un examen semestral.
- La rebiopsia debe realizarse según la imagen de resonancia magnética (IRM) inicial.
- Pacientes con resonancia magnética inicial y sistemática más dirigida biopsia, si es necesario, antes de la inclusión en vigilancia activa: nueva biopsia con repetición de resonancia magnética y biopsia sistemática a los 12 meses.
- Pacientes sin resonancia magnética inicial antes de la inclusión en la vigilancia activa: resonancia magnética con biopsia sistemática más dirigida dentro de los 6 meses, si es necesario
Nota: Si los criterios de inclusión ya no se cumplen en algún criterio, o si el tiempo de duplicación del PSA se reduce a menos de tres años, se debe advertir la terminación de la “Vigilancia activa”. Orientación adicional
- En bajo riesgo el cáncer de próstata pacientes en vigilancia activa, se aconseja una nueva biopsia al año, según protocolo. Los resultados de un estudio muestran que es irrelevante si una biopsia se repite un año después o solo cuando la cinética del PSA es apropiada. CONCLUSIÓN: La orientación a la cinética del PSA para detectar la progresión permite evitar biopsias innecesarias.
- Para estudios en términos de vigilancia activa (vigilancia activa), se permite una puntuación de Gleason de 3 + 4 = 7a.
- La indicación de vigilancia activa se ha ampliado para incluir carcinomas de próstata incisionales (carcinomas incidentales; estadios cT1a y cT1b). Nota: Los carcinomas de próstata incidentales (después de la resección transuretral de la próstata, RTUP) que eran tumores T1 y T2 que no hicieron metástasis mostraron un riesgo relativo 30% menor de muerte por el cáncer de próstata dentro de los 10 años, después de ajustar por edad, enfermedad concomitante y tratamiento.
- Los carcinomas insignificantes se consideran clínicamente insignificantes, por lo que la vigilancia activa también es suficiente en lugar de la terapia. Estos se definen de acuerdo con los criterios de Epstein de la siguiente manera: Tumor volumen 0.5 ml, puntuación de Gleason ≤ 6, ausencia de tumores de grado 4 y estadio patológico T2; el parámetro clave para definir estos carcinomas es el tumor volumen! En un estudio retrospectivo, no se encontró ningún aumento en la tasa de recurrencia bioquímica en lugar de menos de 0.5 ml entre 0.5 y 2.5 ml.
- En un estudio de cohorte, 469 hombres diagnosticados con el cáncer de próstata que habían optado por una estrategia de vigilancia activa fueron seguidos durante 10 años durante el seguimiento. Estos hombres tenían una edad promedio de 68 años en el momento del diagnóstico y se les dio seguimiento durante una media de 4.8 años. Se presentó la siguiente situación:
- El 94% de los pacientes tenían un nivel de PSA en el momento del diagnóstico <10 ng / ml (mediana de 5.1 ng / ml)
- El 98.2% de los pacientes tenía una puntuación de Gleason ≤ 6 y en el 1.7% de 3 + 4 = 7
- El 4% de los pacientes fueron de estadificación, asignados al grupo T1c y el 6% restante fueron asignados al grupo T2a
Curso de la fase de seguimiento:
- El 62% de los pacientes seguían sin tratamiento después de 10 años.
- El 77% de los pacientes aún no fueron tratados después de cinco años de observación; después de 10 años, la tasa de ausencia de tratamiento fue del 62%.
- El 65.7% de los hombres se sometieron al menos a una nueva biopsia después de un promedio de 1.94 años.
- El 24.7% de los hombres requirió tratamiento durante la vigilancia activa. Las razones para iniciar la terapia fueron:
- Las medidas terapéuticas fueron:
- 50.1% recibió radioterapia (radioterapia)
- El 22.4% se sometió a prostatectomía radical (extirpación quirúrgica de la próstata con cápsula, las piezas terminales de los conductos deferentes y las vesículas seminales, y extirpación simultánea de los ganglios linfáticos pélvicos)
- 14.7% recibido braquiterapia ("radioterapia desde el interior").
- 12.1% decidió terapia antiandrogénica /drogas que inhiben la acción del sexo masculino hormonas.
- Salida:
- Ninguno de los pacientes murió dentro de los diez años de su cáncer de próstata.
- La supervivencia libre de metástasis fue del 99.3% a los cinco años y del 97.4% a los diez años.
- La supervivencia global fue del 95% a los 5 años y del 88% a los 10 años.
- Ensayo ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment): el primer ensayo aleatorizado grande de pacientes con cáncer de próstata detectado mediante cribado de PSA, que comparó la prostatectomía radical (extirpación quirúrgica de la próstata con cápsula, las terminales de los conductos deferentes y vesículas seminales, extirpación simultánea de ganglios linfáticos pélvicos) y radioterapia (radioterapia) con vigilancia activa (“vigilancia activa”), alcanzaron los siguientes resultados después de un período de observación de 10 años:
- Sin beneficios sobre la supervivencia libre de enfermedad (cirugía y radioterapia fueron igualmente eficaces).
- Diferencias significativas en los efectos secundarios:
- Prostatectomía radical: mayor efecto negativo sobre la continencia urinaria (capacidad para retener la orina) a los 6 meses, y aunque hubo cierta recuperación, La incontinencia urinaria permaneció peor en el grupo de prostatectomía que en el radioterapia grupo y activomonitoreo grupo en todos los puntos temporales (p <0.001 para cada medida)
- Función eréctil: se redujo desde el inicio hasta los 6 meses en todos los hombres, con diferencias significativas entre los grupos de tratamiento (p <0.001). Al inicio, el 67% de los hombres informaron que las erecciones eran lo suficientemente fuertes como para tener relaciones sexuales, pero dentro de los 6 meses, esta tasa disminuyó. al 52% en el grupo de vigilancia activa, al 22% en el grupo de radioterapia y al 12% en el grupo de prostatectomía.
- La función intestinal y los hábitos intestinales se mantuvieron sin cambios en el grupo de prostatectomía y en el grupo de vigilancia activa, pero fueron peores en el grupo de radioterapia, especialmente a los 6 meses.
- En otro estudio, los pacientes (2,500 hombres) durante un seguimiento de tres años:
- Monitoreado activamente (n = 429)
- Se sometió a prostatectomía radical (n = 1523):
- Se asoció con una incontinencia urinaria más grave que la radioterapia externa (irradiación) o la vigilancia activa.
- La función sexual, evaluada en el contexto del cuestionario de calidad de vida EPIC-26, disminuyó significativamente más en tres años que después de la radiación externa.
- Recibió radiación externa (n = 598).
- "Ensayo de intervención frente a observación del cáncer de próstata" (PIVOT): inmediato prostatectomía radical versus enfoque de esperar y ver; pacientes con tumores detectados mediante cribado de PSA y que se encontraban en estadio temprano (estadio T1-T2NxM0); período de observación 19 años. Resultados: reducción de 5.5 puntos porcentuales en la mortalidad; Reducción de 4.0 puntos porcentuales en la mortalidad por cáncer de próstata; El beneficio fue más evidente en el riesgo intermedio según d'Amico: la cirugía inmediata resultó en una reducción de 14.5 puntos porcentuales en la mortalidad por todas las causas.
Tumores localizados
La prostatectomía radical es una opción de tratamiento primaria para pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado de todos los grupos de riesgo; en pacientes con cáncer de próstata y bajo riesgo (cT1c y PSA <10 y Gleason ≤ 6), se puede omitir la linfadenectomía. Etapa T1a N0 M0 En esta etapa del tumor, es importante esperar y observar el curso posterior de la enfermedad más de cerca por el momento. La probabilidad de que la enfermedad progrese es del 16% durante 15 años. Por lo tanto, se decide de forma individual si es necesaria la extirpación de la próstata. Estadio T1b - T2 N0 M0 Para tumores más grandes, confinados en órganos, prostatectomía radical (extirpación quirúrgica de la próstata con cápsula, las piezas terminales de los conductos deferentes y las vesículas seminales, y extirpación simultánea linfa ganglios) se considera la terapia primaria estándar. A veces se usa radioterapia adyuvante (de apoyo) o terapia hormonal. Notas adicionales
- La linfadenectomía puede no ser necesaria si el riesgo es bajo (cT1c y PSA <10 y Gleason ≤ 6).
- La privación de andrógenos (castración química), una terapia primaria para el cáncer de próstata localizado que se usa comúnmente en pacientes mayores, tiene un beneficio dudoso. Los riesgos conocidos de la terapia no se correspondieron con una ganancia en la vida.
- Hipertermia (sobrecalentamiento /terapia de calor) solo no debe usarse en la terapia primaria de carcinoma de próstata.
- La Sociedad Francesa de Urología ha avalado el tratamiento con ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) para la terapia primaria de carcinoma de próstata en pacientes de edad avanzada (> 70 años) con carcinoma de próstata limitado localmente (T1-T2, puntuación de Gleason ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / ml) (a partir de febrero de 2009). Para obtener más información sobre HIFU, consulte el artículo del mismo nombre. Según la directriz S3, la terapia HIFU para el cáncer de próstata localizado es un procedimiento experimental.
- Crioterapia (frío terapia) no es una alternativa de tratamiento adecuada en la terapia primaria de carcinoma de próstata. No existen datos de estudios que justifiquen el uso de este procedimiento en la terapia primaria del CaP localizado.
- En un metaanálisis con pacientes que tenían un PSA <10 ng / ml y una puntuación de Gleason ≤ 7 (3 más 4) (enfermedad localizada de bajo riesgo), después de la terapia focal con el fotosensibilizador padeliporfina a una dosificar de 4 mg / kg de peso corporal en combinación con una energía de luz aplicada de 200 J / cm a una longitud de onda de 753 nm, ningún tumor fue detectable biopticamente después de 6 meses En un ensayo de fase 3 con el fotosensibilizador padeliporfina en pacientes con próstata localizada de bajo riesgo cáncer, se redujo la incidencia de recidiva local. El colectivo estaba formado por 413 pacientes con carcinoma de próstata localizado (estadio T2a) y hallazgos histológicos favorables (puntuación de Gleason 3). Se asignó al azar a "Vigilancia activa" o para terapia fotodinámica con el fotosensibilizador padeliporfina Ergenbis: Sólo 58 de 206 pacientes (28%) experimentaron progresión tumoral bajo terapia fotodinámica. Bajo “vigilancia activa”, por otro lado, esto ocurrió en 120 de 207 pacientes (58%). Dos años despues terapia fotodinámica, 101 pacientes (49%) tuvieron un resultado negativo biopsia de próstata versus 28 pacientes (14%) en el grupo de “Vigilancia activa”.
- El ensayo PREFERE, un ensayo controlado aleatorio de cuatro brazos, está investigando actualmente cuál de los cuatro procedimientos mencionados en la guía S3 (prostatectomía radical, radiación / radiación percutánea, bajodosificar-Velocidad braquiterapia, vigilancia activa) es más apropiado para el cáncer de próstata limitado localmente con malignidad de células tumorales baja o intermedia temprana.
- La comparación de pacientes con cirugía radical o radioterapia (Prostate Cancer Outcomes Study (SOP)) para el cáncer de próstata localizado muestra que a corto y medio plazo (después de 2 y 5 años de seguimiento), la radiación es superior para vejiga y función sexual. Sin embargo, la urgencia intestinal fue más común en el grupo que recibió radiación.
- Los hombres con cáncer de próstata localizado de alto riesgo (estadio T 3 o superior, con un PSA previo al tratamiento superior a 20 ng / dl o una puntuación de Gleason entre 8 y 10 en la biopsia) no viven más tiempo después de la prostatectomía radical que después de la radiación de haz externo con braquiterapia.
| Reclamos | Después de 2 años | Después de 5 años |
| Incontinencia urinaria | Seis veces más frecuente después de la cirugía | cinco veces más a menudo después de OP |
| La disfunción eréctil (ED) | Tres veces y media más frecuente después de la cirugía. | dos veces más a menudo después de OP |
| Urge defecar | Dos veces y media más frecuente después de la radioterapia. | dos veces más a menudo después de la radiatio (radioterapia) |
Después de 15 años, las diferencias en ambos grupos habían desaparecido para todos los síntomas.
Tumores localmente avanzados
Las recomendaciones posteriores se basan en las pautas de S3:
- La prostatectomía radical es una opción de tratamiento primaria para pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado.
- Se debe informar a los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado y terapia local planificada sobre las ventajas y desventajas de la prostatectomía radical y la linfadenectomía (linfa extirpación de ganglios) y radioterapia con terapia ablativa hormonal adicional por tiempo limitado (terapia hormonal), si es necesario.
- Los pacientes con un carcinoma de próstata de perfil de alto riesgo, que deseen una prostatectomía radical, deben ser informados sobre el mayor riesgo de márgenes de resección positivos y de recurrencia de la enfermedad, así como de las medidas necesarias adicionales resultantes (p. Ej., Terapia ablativa hormonal, radioterapia). ).
- Los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado que opten por la radioterapia deben recibir terapia ablativa hormonal además de radioterapia percutánea.
Estadio T3 N0 M0 Las opciones de tratamiento en este estadio del tumor incluyen prostatectomía radical, radioterapia adyuvante y terapia hormonal. Estadio T3 N1 M0 Si los ganglios linfáticos ya están afectados, se realiza una prostatectomía radical (extirpación quirúrgica de la próstata con cápsula, las piezas terminales de los conductos deferentes y las vesículas seminales y extirpación simultánea de los ganglios linfáticos pélvicos) y terapia hormonal. A veces, se usa la terapia hormonal sola. Consulte también más abajo en "Notas adicionales".
Tumores metastásicos sensibles a hormonas
Estadio T4 N0-3 M0-1 Si el tumor ya se ha diseminado a estructuras adyacentes, se utiliza la terapia hormonal como tratamiento de elección. Estadio T1-4 N1-3 M0-1 La terapia hormonal puede usarse para todos los tumores que han afectado linfa nodos, sean o no metástasis están presentes. Notas adicionales
- En pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado o metastásico, agregar temprano quimioterapia Docetaxel a la terapia de ablación hormonal puede prolongar la supervivencia.
- Conferencia de consenso sobre el cáncer de próstata avanzado (APCCC) en St. Gallen sobre la terapia para el cáncer de próstata avanzado [indicado entre paréntesis:% de expertos]:
- Tumores metastásicos sin castración:
- El término "sin experiencia en castración" debería sustituirse por "sensible a las hormonas" o "sensible a la castración".
- Disminución de los niveles de PSA (<4 ng / ml después de aproximadamente 6 meses): privación androgénica intermitente en lugar de continua (71%).
- Terapia combinada para el bloqueo androgénico completo (aproximadamente el 50%):
- Tumores no metastásicos resistentes a la castración:
- El diagnóstico de tumor M0 se considera confirmado si la tomografía computarizada (TC de tórax / órganos del tórax, TC abdominal / órganos abdominales, TC pélvica / órganos pélvicos) y la gammagrafía ósea son negativas (77%)
- Utilice también moduladores de andrógenos (abiraterona, enzalutamida) cuando los niveles de PSA estén aumentando, aunque hay poca evidencia sobre el beneficio (supervivencia general) en esta situación (84%)
- Tumores metastásicos resistentes a la castración, tratamiento de primera línea:
- Pacientes sanos, asintomáticos o mínimamente sintomáticos: Terapia de primera línea con abiraterona o enzalutamida en la mayoría de los pacientes (88%).
- Quimioterapia en estos pacientes en una minoría seleccionada (aproximadamente el 50%):
- Sipuleucel-T en esta situación (56%).
- En pacientes sintomáticos sin metástasis viscerales (tumores hijos en los intestinos):
- el tratamiento con radio-223 en minoría (aproximadamente el 66%).
- Quimioterapia (generalmente basada en taxanos) como opción de primera línea (91%); recomendado en la mayoría de los pacientes sintomáticos (41%)
- Tumores metastásicos resistentes a la castración, terapia de segunda línea:
- Después del tratamiento de primera línea con docetaxel: tratamiento con cabazitaxel (aproximadamente 66%), pero solo en pacientes seleccionados (57%).
- Después de la terapia de primera línea con abiraterona o enzalutamida, no hay terapia de segunda línea con ninguno de estos medicamentos si se observa resistencia primaria a la terapia (sin disminución del PSA, sin mejoría radiológica y clínica) (53%)
- Si los pacientes responden inicialmente al tratamiento de primera línea con abiraterona o enzalutamida y luego se produce la progresión ("progresión de la enfermedad"), solo el 23% de los expertos descartaron el uso posterior de cualquiera de los agentes.
- Tumores metastásicos sin castración:
