Enfermedad de las arterias coronarias: pruebas de diagnóstico

Los diagnósticos de dispositivos médicos se basan en el historial del paciente, cualquier síntoma y los resultados de los diagnósticos de laboratorio.

Diagnósticos obligatorios

  • Electrocardiograma en reposo (ECG en reposo con 12 derivaciones) - Indicaciones:

    [Infarto de miocardio/corazón ataque: ¿nuevos Q-spikes patológicos? ¿Elevación del segmento ST? ; arritmias ventriculares complejas?] Wg. elevación transitoria del segmento ST ver más abajo “Notas adicionales”.

  • ECG de ejercicio (electrocardiograma durante el ejercicio, es decir, bajo actividad física / ergometría de ejercicio) - Indicaciones: Para probabilidad intermedia previa a la prueba (VTW; 15-85%) de enfermedad arterial coronaria (CAD) basada en sexo, edad y síntomas clínicos; antes de comenzar un programa de acondicionamiento físico; No utilice el procedimiento si el VTW para la presencia de EAC estenosante supera el 65% Contraindicaciones: pacientes con síndrome de WPW, marcapasos (VVI / DDD), depresión del segmento ST en reposo> 1 mm o bloqueo de rama izquierda (debido a la evaluabilidad limitada de los segmentos ST) → realizar imágenes aquí [evidencia de enfermedad de las arterias coronarias (CAD) en el ECG de esfuerzo:
    • Segmento ST:
      • Caídas de ST descendentes u horizontales de reciente aparición (≥ 0.1 mV, 80 mseg después del punto J).
      • Segmento ST ascendente (depresión. ≥ 0.15 mV, 80 mseg después del punto J).
    • Síntomas clínicos de la cardiopatía coronaria: angina (pecho opresión, corazón dolor) y / o disnea (dificultad para respirar).

    Duración del examen: según el nivel de estrés hasta 15 minutos.

  • Ecocardiografía (eco; ecografía cardíaca) - indicaciones:
    • Evidencia de ventrículo izquierdo hipertrofia (clase IIb).
    • ECG patológico en reposo
    • Soplo cardíaco sospechoso de Vitium (defecto cardíaco)
    • Indicación de insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca)

    [CC: evidencia de anomalía del movimiento de la pared regional reversible inducible por el ejercicio secundaria a isquemia miocárdica / mala perfusión del miocardio] Duración del examen: 20 a 30 minutos.

Diagnósticos opcionales (según sintomatología o probabilidad previa a la prueba).

  • CT angiografia coronaria (procedimiento radiológico que utiliza agentes de contraste para visualizar la luz (interior) del arterias coronarias (arterias que rodean el corazón en forma de corona y suministro sangre al músculo cardíaco)), angiografía por resonancia magnética si es necesario, para evaluar la función cardíaca regional y global y la reserva fraccional de flujo (RFF). FFR indica la relación entre la presión arterial media distal a la estenosis y la presión aórtica media; se considera una métrica que proporciona una indicación de cuánto restringe una estenosis (estrechamiento) el flujo sanguíneo en el vaso coronario (vaso cardíaco); estándar de oro para analizar la estenosis coronaria; medido utilizando un cable medidor de presión intracoronario; grado de recomendación: clase 1a); indicaciones:
    • Probabilidad previa a la prueba: CAD estable / CAD estenosante (intermedio).
    • Pacientes que han desarrollado un síndrome coronario agudo.
    • Pacientes que tienen angina persistente bajo tratamiento farmacológico dirigido por las guías
    • Pacientes con resultados patológicos de exámenes no invasivos.
    • Pacientes que han sobrevivido a un paro cardíaco repentino o una arritmia ventricular potencialmente mortal
    • Pacientes con síntomas de crónica de insuficiencia cardiaca (insuficiencia cardíaca) con estado coronario desconocido o progresión Va (progresión) de la cardiopatía coronaria.

    Nota: El número de angiografías coronarias puramente diagnósticas puede reducirse en gran medida mediante la estimación de la reserva fraccional de flujo (FFR; ORO estándar para el análisis de estenosis coronaria / vasoconstricción cardíaca) mediante tomografías computarizadas multicorte (FFR-CT). El procedimiento también se puede utilizar para imágenes funcionales no invasivas, que evalúan la perfusión miocárdica. angina síntomas, así como para los cambios ECG típicos de la angina. Según la directriz de la ESC, el procedimiento tiene la mayor sensibilidad (porcentaje de pacientes enfermos en los que se detecta la enfermedad mediante el uso de la prueba, es decir, se produce un resultado positivo de la prueba) con un 95-99% .Duración del examen: menos de 5 minutos.

  • Procedimientos funcionales recomendados por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) para el diagnóstico no invasivo de pacientes con probabilidad intermedia de cardiopatía coronaria crónica:
    • Ecocardiografía de estrés. - Para detectar o excluir la reducción de la perfusión inducida por el estrés (¿anomalías del movimiento de la pared?); según la guía de la ESC, el procedimiento tiene la mayor especificidad (probabilidad de que los individuos realmente sanos que no tienen la enfermedad en cuestión también se identifiquen como sanos en la prueba) con un 92-95%. Nota: consulte más abajo "Más terapia forestal”Comenta sobre pacientes en los que el estrés ECG indica CHD (+ ECG), pero no se detectan anomalías del movimiento de la pared (WBS) en el eco de esfuerzo (-echo).
    • Miocardio gammagrafía (SPECT - Emisión de un solo fotón Tomografía computarizada; SPECT de perfusión miocárdica): evaluación de la perfusión miocárdica (sangre fluir a la miocardio/ músculo cardíaco) y fracción de eyección; Tipos de estrés son - como en ejercicio de ECG y ecocardiografía de estrés - estrés físico a través de ergometría (bicicleta o cinta) o, alternativamente, en caso de limitaciones físicas, estrés farmacológico con los vasodilatadores (adenosina or regadenosón) o, en casos más raros, con dobutamina si existen contraindicaciones para los vasodilatadores El procedimiento es una herramienta adecuada para la evaluación preliminar de pacientes con angina pectoris. Tiene una alta sensibilidad del 90-91% según las guías de la ESC. Duración del examen: hasta 4 horas, con pausas más largas entre ellas.
    • Imágenes por resonancia magnética cardíaca (resonancia magnética de estrés; dobutamina Resonancia magnética; IRM de perfusión de esfuerzo): para la probabilidad intermedia previa a la prueba de cardiopatía coronaria, si se presenta alguno de los siguientes cambios en el ECG: Ritmo ventricular debido a marcapasos o bloqueo de rama izquierda ergometría para la detección precoz de pacientes con mayor riesgo de infarto; La resonancia magnética de perfusión de esfuerzo implica la aplicación de un bolo agente de contraste durante la infusión de un vasodilatador (adenosina or regadenosón) y registro del paso por el corazón con secuencias de RM ultrarrápidas. [Tasa de incidencia significativamente mayor para los eventos de infarto de miocardio y muerte relacionada con enfermedades cardiovasculares en pacientes con evidencia de isquemia / evidencia de perfusión reducida en la resonancia magnética] Duración de los estudios:
      • Resonancia magnética de perfusión de esfuerzo: 20 a 30 minutos.
      • RM con dobutamina: 40 a 60 minutos
    • Estudio de perfusión miocárdica con adenosina or dipiridamol para estudiar la perfusión o el movimiento de la pared (según el enfoque del estudio).
    • Tomografía de emisión de positrones (PET; PET de perfusión miocárdica) con el radiofármaco 18F-sodio fluoruro (18F-NaF) para la medición de la perfusión cardíaca.
      • Procedimiento preventivo para la detección de placas de riesgo aterosclerótico de arterias coronarias.
      • Especialmente indicado para pacientes con enfermedad multivaso.
  • Largo plazo electrocardiograma - para una mejor evaluación de las arritmias.
  • Cardio-tomografía computarizada (cardio-TC) incluida la medición de la coronaria la arteria calcificación (CAC; exploración CAC): detección temprana de esclerosis coronaria (puntuación CAC; calcio puntuación para la estimación del riesgo) Indicaciones: pacientes con riesgo bajo a intermedio de cardiopatía coronaria para la evaluación del riesgo o para evitar el tratamiento excesivo de los pacientes de bajo riesgo (alternativa favorable al cribado de la cardiopatía coronaria) En un estudio a largo plazo, se determinó correlacionado con la mortalidad en los próximos 15 años. Cardio-tomografía computarizada (cardio-CT) evitó seis de siete cateterización cardiaca exámenes en pacientes con Dolor de pecho o angina atípica (opresión en el pecho, dolor de corazon) en un ensayo aleatorizado, sin aumento de la incidencia de enfermedad cardiovascular en los primeros tres años a partir de entonces. No hubo diferencias significativas para un evento MACE ("evento cardiovascular adverso importante"; definido aquí como apoplejía (golpe), infarto de miocardio (ataque del corazón), muerte cardíaca, angina inestable o revascularización) al comparar el grupo de cardio-TC y el cateterización cardiaca pacientes. Nota: En pacientes con IOCA (isquemia y no obstructiva enfermedad de la arteria coronaria; "Cardiopatía coronaria no obstructiva"), algunos de los cuales han pronunciado Angina de pecho síntomas y un positivo prueba de estrés resultado (ecocardiograma), no hay estenosis coronarias relevantes (estrechamiento del arterias coronarias) se muestran en cardio-CT.
  • Imágenes por resonancia cardíaca magnética (sinónimos: cardio-MRI; cardio-MRI; MRI-cardio; MRI-cardio) para imágenes específicas del corazón - para el diagnóstico de trastornos funcionales del corazón.
  • Rayos X del tórax (tórax de rayos X / pecho), en dos planos: para evaluar el tamaño del corazón, pulmón congestión, Derrame pleural.
  • Ecografía Doppler transcraneal (examen de ultrasonido a través del cráneo intacto para orientar el control del flujo sanguíneo cerebral ("relacionado con el cerebro"); ultrasonido cerebral) - Evidencia ecográfica Doppler de estenosis, placas o engrosamiento / grosor de la íntima-media (IMT; IMD) de las carótidas (arterias carótidas) significan un mayor riesgo de infarto de miocardio (ataque cardíaco) / apoplejía (accidente cerebrovascular)
  • Índice tobillo-brazo (LCA; método de examen que puede describir el riesgo de enfermedad cardiovascular (enfermedad cardíaca y vascular)).

Notas adicionales

  • Elevación transitoria del segmento ST en el síndrome coronario agudo / 4-24% de los pacientes): el estudio TRANSIENT concluye que estos pacientes se comportan como pacientes con NSTEMI; La obstrucción microvascular es rara (4.2% frente al 50% en pacientes con STEMI): los pacientes con elevación transitoria del segmento ST tienden a ser más jóvenes, fumadores frecuentes y mayoritariamente varones en comparación con los pacientes con STEMI.
  • La reserva fraccional de flujo (FFR) indica la relación de la media sangre presión distal a la estenosis para significar la presión aórtica; se considera una métrica que proporciona una indicación de cuánto restringe una estenosis el flujo sanguíneo en el vaso coronario (vaso cardíaco); ORO estándar para analizar la estenosis coronaria; medido utilizando un cable medidor de presión intracoronario; grado de recomendación: Clase 1a) FFR: IQWIG: Mayor beneficio cuando está indicado para ICP (infarto de miocardio menos frecuente) pero no en CC estable (ni evidencia de beneficio ni daño).
  • Un desarrollo posterior del FFR clásico es el denominado "iFR" ("relación instantánea sin ondas"). La iFR se realiza utilizando alambres de presión de alta presión que se pasan distalmente a la estenosis coronaria (estrechamiento de la coronaria la arteria). IFR aísla un período específico en diástole, denominado período libre de ondas, y utiliza la relación entre la presión coronaria distal (Pd) y la presión observada en la aorta (Pa) durante este período. Se ha demostrado que la terapia guiada por iFR no es clínicamente inferior al enfoque guiado por FFR para la revascularización.

Criterios de elegibilidad para los diferentes procedimientos no invasivos

Angiografía por tomografía computarizada Ecocardiografía de estrés. SPECT de perfusión miocárdica Resonancia magnética de perfusión de estrés Resonancia magnética de estrés con dopamina
Mecanismo objetivo Morfología coronaria Movimiento de la pared Perfusión, función goteo Perfusión o movimiento de la pared (según el enfoque de investigación), función.
Estructura objetivo Arterias coronarias Miocardio total del ventrículo izquierdo miocardio total del ventrículo izquierdo miocardio ventricular izquierdo 3 a 5 capas representativas
Duración del estudio <5 minutos De 20 a 30 minutos <10 minutos de carga, (dos veces) cámara de 5 a 20 minutos (tiempo total incl. Descansos de hasta 4 horas) De 20 a 30 minutos De 40 a 50 minutos
Procedimiento de carga ergométrico dobutamina, adenosina *. ergométrico, regadenosón, adenosina, raramente dobutamina * adenosina *, regadenosón dobutamina *
Radiación ionizante Radiación de rayos X ninguno (ultrasonido) Radiación gamma Ninguna ninguna
Restricción para marcapasos Ninguna ninguna ninguna dependiendo del sistema de marcapasos depende del sistema de marcapasos
Desventajas ninguna Posiblemente ventanas de sonido restringidas posiblemente debilitamiento de artefactos (pecho, diafragma) ninguna ninguna
Exposicion a la radiación* * Variabilidad intra e interobservador. Exposicion a la radiación* *

* El uso de estos drogas es un uso fuera de etiqueta* * Las dosis de radiación del examen dependen del protocolo de examen, el procedimiento y el equipo técnico. dosificar en el procedimiento está en el rango de dosis baja, es decir, por debajo de 10 mSv.

Angiografía por TC versus pruebas funcionales convencionales

PROMISE (estudio prospectivo multicéntrico de imágenes para la evaluación de Dolor de pecho) El ensayo reclutó a 10,000 pacientes con síntomas de angina por primera vez cuya probabilidad previa a la prueba de presencia de enfermedad de la arteria coronaria se calculó en 53%. Por primera vez, el diagnóstico anatómico (TC angiografía) se compararon con diagnósticos funcionales (ejercicio de ECG, ecocardiografía de estrés, miocárdico gammagrafía). La mediana de seguimiento fue de 25 meses. La siguiente es una comparación de la angiografía por TC con las pruebas funcionales convencionales:

  • Angiografía por TC (angiografía coronaria por TC):
    • Criterio de valoración principal (muerte, infarto de miocardio /ataque del corazón, hospitalización por angina inestable): 3.3
    • Ocurrencia o detección de más:
      • Catéteres cardíacos invasivos (609 [12.2%] frente a 406 [8.1%]).
      • Estenosis coronarias (439 versus 193)
      • Intervenciones de revascularización (311 versus 158).
    • Cateterismos cardíacos poco frecuentes en los que no se encontraron estenosis coronarias (170 [3.4%] frente a 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Pruebas funcionales convencionales
    • Criterio de valoración principal: 3.0

CONCLUSIÓN: CT angiografía es un método apropiado para aclarar Angina de pecho sintomatología, pero no es mejor que el diagnóstico funcional.

Criterios de evaluación de riesgos de diferentes modalidades de imágenes no invasivas (de, modificado de)

Riesgo bajo Riesgo medio Alto riesgo
Dobutamina: ecocardiografía de estrés Sin segmentos disfuncionales Hallazgos entre constelaciones de bajo y alto riesgo ≥ 3 segmentos disfuncionales
Dobutamina: resonancia magnética de estrés Sin segmentos disfuncionales Hallazgos entre constelaciones de bajo y alto riesgo ≥ 3 segmentos disfuncionales
Adenosina / regadesonona: IRM de perfusión de estrés. Sin isquemia Hallazgos entre la constelación de bajo riesgo y la de alto riesgo ≥ 2/16 con defectos de perfusión
SPECT de perfusión Sin isquemia Hallazgos entre la constelación de bajo riesgo y la de alto riesgo Zona de isquemia ≥ 10
Angiografía por TC * Arterias o placas normales solamente Prox. Estenosis (s) en vasos grandes, pero sin constelaciones de alto riesgo CAD de 3 vasos con prox. estenosis, estenosis del tallo principal, prox. Estenosis LAD

* Posible sobreestimación de los hallazgos en pacientes con> 50% de probabilidad previa a la prueba y / o calcificaciones difusas o focales. Notas adicionales

  • Pacientes en los que ejercicio de ECG es sugestivo de CC (+ ECG), en el eco de estrés un S. o. ) Si no se detectan anomalías del movimiento de la pared (WBS) (-echo), se produjeron complicaciones cardíacas graves en el 14.6% de los casos durante el período de seguimiento de una media de 7 años: esto se compara con la otra constelación: 8.5% (-ECG /eco); 37.4% (+ ECG / + eco): la tasa de eventos para + ECG / eco en comparación con -ECG / eco aumentó tanto en los primeros 30 días como durante el curso a largo plazo. Casos de + ECG / -Echo discutidos estenosis (estrechamiento) en la rama circunflexo (rama de la sinistra coronaria / coronaria izquierda la arteria), para el que el eco de estrés tiene la sensibilidad más baja (porcentaje de pacientes enfermos en los que se detecta la enfermedad mediante el uso de la prueba, es decir, se produce un resultado positivo de la prueba).