COVID-19: Terapia con medicamentos

Objetivos de la terapia

• Alivio de los síntomas
• Tratar las complicaciones y la insuficiencia respiratoria (inadecuada respiración resultando en un intercambio de gases inadecuado).
• Prevenir la propagación de infecciones.

Recomendaciones de terapia

• Trate de acuerdo con las pautas actuales para la “sospecha de infección por nCoV de pacientes adultos y pediátricos con infección respiratoria aguda grave (IRAG) en el hospital” [pautas: OMS].
• Sintomático terapia forestal: incluido ácido-base equilibrar y electrolitos (sangre sales) equilibrar.
• Antiviral terapia forestal: todavía no hay disponible una terapia antiviral específica (ver más abajo “Notas adicionales / Terapia posible).
• Corticosteroides:
  • Dexametasona (6 mg / d iv o po durante 10 días): el tratamiento con esteroides puede reducir el riesgo de muerte en pacientes con COVID-19 (metaanálisis).
• Tromboprofilaxis
  • Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en dosis profilácticas en todos los pacientes hospitalizados por COVID-19 (debido a la microtrombosis en la vasculatura pulmonar) [Directrices: 2]. Los anticoagulantes pueden Lead para una mejor supervivencia en COVID-19 pacientes: los pacientes con ventilación mecánica presentaron una mortalidad del 29.1%, frente al 62.7% de los pacientes con ventilación mecánica sin anticoagulación. Importancia: análisis retrospectivo de los datos de los pacientes. De manera similar, los pacientes con COVID-19 en anticoagulación mostraron una disminución significativa en intubación y muerte. Aquí, la anticoagulación profiláctica con subcutánea de bajo peso molecular heparina (NMH) fue suficiente. el embarazo: Todas las mujeres embarazadas con enfermedad COVID-19 sospechada o confirmada deben recibir tratamiento de bajo peso molecular. heparina. La profilaxis debe continuarse durante al menos diez días después del alta.
• Síndrome de liberación de citocinas (SRC).
  • anakinra (antagonista del receptor de interleucina-1) afectó positivamente la "tormenta de citocinas" en pacientes con COVID-19 endosificar intravenoso terapia forestal: la diferencia en la supervivencia del 90% en el anakinra grupo versus 56% en el tratamiento estándar fue estadísticamente significativo.
  • Glucocorticoides (vea abajo).
• Enfermedades concomitantes
  • Fulminante relacionado con el virus miocarditis (inflamación de la corazón músculo): glucocorticoides y inmunoglobulinas.
  • Superinfección: antibiosis (terapia con antibióticos).
• Tratamiento médico intensivo (ver más abajo “Terapia adicional”).

Notas adicionales

• Posible terapia:
  • Ácido acetilsalicílico (ASA) con "bajo dosificar"AAS (81 mg): los pacientes requirieron ventilación con menor frecuencia (35.7 frente a 48.4%), fueron trasladados a la unidad de cuidados intensivos con menor frecuencia (38.8 frente a 51.0%) y el riesgo de muerte se redujo en un 47% (índice de riesgo ajustado 0.53; 0.31 a 0.90).
  • camostato (ingrediente activo del grupo inhibidor de proteasas): unión al receptor ACE2.
  • La colchicina - recuperación acelerada en pacientes con COVID-19 en un ensayo aleatorizado más pequeño; los autores sugieren que la colchicina puede ser beneficiosa en pacientes con un curso severo.
  • Ivermectina (agente antiparasitario; oral único administración de 200 µg de ivermectina por kilogramo de peso corporal): El ingrediente activo es un inhibidor del virus causante de COVID-19 in vitro.
  • Antidepresivos (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS))
    • Fluoxetina pertenece al grupo de FIASMA (inhibidores funcionales de la esfingomielinasa ácida)): inhibe la captación de SARS-CoV-2 virus en cultivo celular, así como su posterior propagación.
    • Pacientes ambulatorios adultos con infección sintomática COVID-19 en fluvoxamina (3 x 100 mg / d durante 15 días) tenían menos probabilidades de tener un empeoramiento clínico durante 15 días en comparación con placebo en un ensayo aleatorizado "remoto". Los autores señalan que fluvoxamina, a diferencia de otros los antidepresivos en el grupo SSNRI, no causa prolongación del intervalo QT en el ECG.
  • Glucocorticoides:
    • Dexametasona (6 mg / d iv o po durante 10 días) redujo la mortalidad (tasa de muerte) en pacientes ventilados; esto fue un tercio más bajo que con la terapia estándar; Número necesario a tratar (NNT) para prevenir la muerte con dexametasona fue de 8 (para pacientes ventilados) y 25 para todos los pacientes hospitalizados por COVID-19.
    • Un metanálisis de 7 ensayos aleatorizados demostró que el tratamiento con glucocorticoides redujo la mortalidad por todas las causas (tasa de mortalidad por todas las causas) en un 36% en pacientes con infección grave por COVID-19. CONCLUSIÓN: Los glucocorticoides son parte de la terapia estándar para los pacientes gravemente afectados por COVID-19 de acuerdo con criterios basados ​​en la evidencia.
    • Nota: Sociedad Alemana de Neumología y Medicina Respiratoria. (DGP) desaconseja la dexametasona en pacientes con COVID-19 sin ventilación requisito [directrices: documento de posición del DGP].
  • Anticuerpos monoclonicos:
    • Los experimentos de laboratorio iniciales han demostrado que el anticuerpo 47D11 puede prevenir la infección de las células por SARS-CoV-2.
    • Acalabrutinib (anticuerpo monoclonal; inhibidor de BTK de segunda generación: clase de proteína inhibidores de la quinasa o inhibidores de la tirosina quinasa que inhiben la tirosina quinasa de Bruton (BTK)) atenuaron la tormenta de citocinas (potencialmente mortal sistema inmunológico descarrilamiento) en un estudio de etiqueta abierta (oxígeno administración se omitió en 8 de 11 pacientes). La tormenta de citocinas es una complicación común en pacientes con COVID-19.
    • Bamlanivimab (LY-CoV555) ha recibido aprobación de emergencia; se esperan más resultados.
    • Ruxolitinib (anticuerpo monoclonal; inhibidor de la tirosina quinasa): el ruxolitinib no solo redujo la inflamación sangre niveles de citocinas como IL-6 y proteína de fase aguda ferritina, pero también se asoció con una rápida mejora respiratoria y cardíaca y estabilización clínica. Limitación: ¡caso único!
    • Tocilizumab (anticuerpo monoclonal; bloqueo del receptor de interleucina-6); indicación: síndrome de liberación de citocinas (SRC); ensayo de fase III en curso.
      • En un pequeño estudio retrospectivo de 25 pacientes, Tocilizumab se asoció con una mejoría radiográfica y una menor necesidad de soporte ventilatorio en pacientes con COVID-19 grave.
      • Estudio de 179 pacientes tratados con Tocilizumab relación anticuerpo: Horovitz (PaO2 / FiO2; índice de oxigenación; pulmón parámetro de función utilizado para describir la extensión de la lesión pulmonar), que describe la gravedad de la insuficiencia pulmonar, ya había disminuido a 169 mmHg en pacientes tratados con tocilizumab en comparación con 277 mmHg en el grupo de comparación (pacientes que no recibieron tocilizumab). La tasa de mortalidad (tasa de muerte) fue del 7% (13 pacientes), solo 1/3 del grupo de comparación, donde murieron 73 de 365 pacientes (20%).
    • Combinación de dos monoclonales Regeneron anticuerpos (REGN10933 y REGN10987): un ensayo aleatorizado, doble ciego, redujo la carga viral para el día 7; los pacientes con niveles virales iniciales progresivamente más altos tuvieron una reducción correspondientemente mayor en la carga viral el día 7 después del tratamiento con REGN-COV2.
  • Suero de convalecencia (terapia con plasma; sangre suero obtenido de individuos que han sobrevivido a enfermedades infecciosas).
    • En una serie de casos preliminar no controlada de 5 pacientes críticamente enfermos con enfermedad confirmada por coronavirus de 2019 (COVID-19) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), administración de suero de convalecencia que contiene neutralizante anticuerpos fue seguido por una mejora en su clínica condición.
    • En una serie de tratamiento de 39 pacientes, se recuperaron con mayor frecuencia; sólo 7 pacientes (18%) experimentaron un empeoramiento de su clínica condición el día 14. En el grupo de control, esto empeoró en el 24.3% de los pacientes.
    • La experiencia en un centro importante sugiere que la terapia con plasma solo tiene éxito en la fase temprana de la enfermedad: los pacientes tratados dentro de las 72 horas posteriores al ingreso en el hospital tenían más de tres veces más posibilidades de sobrevivir a la enfermedad.
  • Virustáticos
    • Favipiravir (antivírico utilizado para el tratamiento oral de infecciones con varios virus de ARN; versión japonesa de remdesivir; utilizado como agente de reserva para tratar la influenza):
      • Pacientes con enfermedades leves: el 87.8% presentó una mejoría clínica después de 14 días; El 5.1% de los pacientes había fallecido por COVID-19.
      • Pacientes moderadamente enfermos: se produjo mejoría en el 84.5%; la mortalidad (tasa de mortalidad) fue de 12.7
      • Pacientes gravemente enfermos: mejora del 60.3%; la tasa de mortalidad fue 31.7

      Limitación: falta de un grupo de comparación

    • Ribavirina (inhibidor de síntesis de ARN y análogo de guanosina): probablemente también inhibe RdRp; igual por sofosbuvir (inhibidor de la polimerasa).
    • Triple combinación de 14 días de 400 mg lopinavir / 100 mg ritonavir (cada 12 horas), 400 mg ribavirina (cada 12 horas) y 3 dosis de interferón beta-1b en días alternos versus lopinavir 400 miligramos / ritonavir 100 mg cada 12 horas durante 14 días. La mediana de la estancia hospitalaria en el grupo de combinación fue de 9 días en comparación con 14.5 días en el grupo de control. Una comparación de subgrupos post hoc de estos pacientes mostró que aquellos que comenzaron el tratamiento <7 días después del inicio de los síntomas tuvieron mejores resultados clínicos y virológicos.
• Sin éxito terapéutico:
  • Hidroxicloroquina *
    • Un ensayo aleatorizado más pequeño encuentra evidencia de un efecto en 20 pacientes que estaban levemente enfermos con Covic 19: los pacientes fueron tratados con hidroxicloroquina durante 5 días. Después de 10 días, 14 pacientes (70%) estaban libres de virus, incluidos todos los pacientes que también habían recibido Azitromicina*. Veinticinco de 31 pacientes (80.6%) mostraron una mejoría en la segunda tomografía computarizada frente a 2 de 17 pacientes (31%) en el grupo de control.
    • Se interrumpió un ensayo clínico: dosis muy altas de 1,200 mg / d de cloroquina resultó en eventos adversos fatales agrupados atribuibles a la prolongación del tiempo de QTC sin una disminución en la carga viral. Nota: Todos los pacientes también recibieron ceftriaxona y Azitromicina como estándar de cuidado.
    • En este estudio observacional de pacientes hospitalizados con covid-19, hidroxicloroquina La administración (600 mg dos veces el día 1, luego 400 mg al día durante una mediana de 5 días) no se asoció con un riesgo muy reducido o aumentado del criterio de valoración combinado de intubación o muerte en 1,376 pacientes.
    • La hidroxicloroquina sin efecto en el estudio de la OMS.
  • Lopinavir /ritonavir (inhibidores de la proteasa del VIH) no aceleró la eliminación o reducir la morbilidad (incidencia de la enfermedad) y la mortalidad (mortalidad) del paciente en un estudio abierto de pacientes críticamente enfermos con COVID-19 en una clínica en Wuhan.En un análisis de subgrupos, la combinación de VIH lopinavir / ritonavir no mostró ningún efecto en pacientes hospitalizados 19 pacientes.
  • resucitar-un análogo de nucleótido ampliamente antivírico que inhibe la ARN polimerasa dependiente de ARN- y cloroquina* -un agente antiinflamatorio, inmunomodulador, antiparasitario y antiviral del grupo antipalúdico-inhibe eficazmente el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) in vitro. Contraindicaciones (contraindicaciones) para revivir: aumento de las transaminasas (ALT) a más de 5 veces el límite superior de normalidad (LSN) y función renal marcadamente alterada.
    • Una mediana de 18 días después de la primera dosificar se informa que ha mejorado en 36 de 53 pacientes (68%). Los pacientes que no fueron ventilados antes de comenzar el tratamiento tenían más probabilidades de mostrar una mejoría (razón de riesgo al empeoramiento: 0.33; intervalo de confianza del 95%, 0.16 a 0.68); esto también fue cierto para los pacientes menores de 50 años (índice de riesgo: 0.29; 0.11 a 0.74). El poder del estudio se considera limitado porque no se dispuso de un grupo de comparación.
    • En un estudio chino de pacientes adultos hospitalizados por COVID-19 grave, revivir no se asoció con beneficios clínicos estadísticamente significativos. Sin embargo, la reducción numérica del tiempo hasta la mejoría clínica en pacientes tratados previamente requiere confirmación en estudios más amplios.
    • Un doble ciego, aleatorizado, placeboUn ensayo controlado de remdesivir intravenoso en adultos hospitalizados con COVID-19 demostró que el remdesivir (dosis inicial de 200 mg el día 1, seguido de 100 mg diarios durante un máximo de 9 días adicionales) fue superior al placebo, reduciendo el tiempo de recuperación (11 días versus 15 días) y disminuyó más tracto respiratorio Infecciones. Asimismo, la mortalidad (tasa de mortalidad) se redujo significativamente a los 14 días: 7.1% con remdesivir y 11.9% con placeboLa reducción de la duración del tratamiento con remdesivir a 5 días en lugar de 10 días no tuvo desventajas en un ensayo aleatorizado.
    • Remdesivir en estudio de la OMS sin efecto.

* Nota: en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente, La fibrilación ventricular con desenlace fatal es posible. La droga puede causar prolongación del intervalo QT e inestabilidad eléctrica asociada de la corazón (síndrome de QT largo).