Epilepsia: terapia con medicamentos

Objetivo terapéutico

Prevención de ataques epilépticos o reducción del número de ataques.

Recomendaciones de terapia

  • Fármacos antiepilépticos se puede recetar en adultos después de una primera convulsión, especialmente si factores de riesgo como anomalías en el EEG, un cerebro lesión (cambio cerebral) y otras anomalías en las imágenes. Este procedimiento debe discutirse con el paciente.
    • Convulsiones sintomáticas agudas: unos días (por causas sistémicas como hiponatremia /sodio deficiencia) o durante algunas semanas (para la causa aguda cerebro enfermedad).
    • Convulsiones y epilepsias no provocadas: inicio de la terapia inmediatamente después si se espera un riesgo significativamente mayor de recurrencia (recurrencia de la enfermedad) (evidencia de potenciales de tipo epilepsia en el EEG o evidencia de una lesión potencialmente epileptogénica en la resonancia magnética)

    Los pacientes más jóvenes también se benefician del anticonvulsivo inmediato terapia forestal si tienen un riesgo bajo de recurrencia después de una primera convulsión.

  • Dependiendo de la forma de presentación de la epilepsia, se pueden utilizar los siguientes fármacos antiepilépticos (tenga en cuenta la posible reducción de la protección anticonceptiva en las mujeres; consulte la tabla siguiente); tenga en cuenta además:
  • Para GTKA (generalizado tónico-convulsiones clónicas; nivel 1) y SGTKA (estado convulsión tónico-clónica generalizada; niveles 1-4), paso a paso terapia forestal se da (ver más abajo).
  • Estado epileticus:
    • Adultos: terapia de primera línea con benzodiazepinas (fase I; ver más abajo para otras fases) Nota: Si benzodiazepinas se administran dentro de los 10 minutos del estado epiléptico, la mortalidad (tasa de muerte) puede reducirse significativamente (> 10 minutos 11 veces más riesgo de mortalidad). Si el estado epiléptico no se pudo romper con la terapia intravenosa con una benzodiazepina, los pacientes se recuperaron de su vida crisis amenazante con la misma frecuencia y velocidad cuando se da levetiracetam, fosfenitoína o valproato.
    • Niños: midazolam nasal o bucal; alternativa: diazepam rectal (fase I; ver más abajo para otras fases).
  • Observe las siguientes instrucciones (ver más abajo):
  • Consideración. Aproximadamente el 50% de todas las pacientes con epilepsia en tratamiento crónico con fármacos antiepilépticos padecen osteopatía (enfermedad ósea) asociada a fármacos antiepilépticos.
  • Consulte también en "Terapia adicional".

Notas adicionales

  • Las benzodiazepinas (p.ej, midazolam) im se puede utilizar para interrumpir las convulsiones epilépticas más rápidamente que la inyección intravenosa: la razón es probablemente que lleva mucho tiempo establecer el acceso intravenoso en un paciente con convulsiones.
  • * Topiramato: El topiramato es casi 3 veces más eficaz que placebo cuando se usa en combinación con otros medicamentos para reducir el número de convulsiones en pacientes focales resistentes a los medicamentos epilepsia.
  • El cenobamato logró la ausencia de convulsiones en aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con convulsiones focales difíciles de tratar. Modo de acción: Sodio (sal) bloqueador de canales y también afecta la liberación presináptica de GABA, aumentando así el efecto atenuador de este neurotransmisorAlimentos y medicamentos de EE. UU. Administración aprobó este fármaco antiepiléptico en 2019.

Estado de aprobación de uso común drogas antiepilépticas en adultos (selección) * (según [directriz actual de la DGN]).

Ingrediente activo Epilepsia focal Epilepsia generalizada Dosis diaria máxima * *
Monoterapia (MT) Terapia adjunta (ZT) Monoterapia (MT) Terapia adjunta (ZT)
brivaracetam no si no no 200 mg
carbamazepina Sí si no no 1,600 mg
Acetato de eslicarbazepina Sí si no no 1,600 mg TM / 1,200 mg ZT
Etosuximida * * * no no si si 2,000 mg
La gabapentina si si no no 3,600 mg
Lacosamida si si no no 600 mg TM / 400 mg ZT
La lamotrigina Sí si si si 600 mg
levetiracetam si si no si 3,000 mg
Oxcarbazepina Sí si no no 2,400 mg
perampanel no si no si 12 mg
Topiramato Sí si si si 400 mg
Valproato Sí si si si 2,000 mg
La zonisamida Sí si no no 500 mg

* Para obtener una lista más completa, consulte la Tabla 5 de la directriz DGN actual: * * Máximo diario recomendado dosificar, que puede superarse en casos individuales. * * * La sustancia solo está aprobada para el tratamiento de ausencias. ¡CUEVA! Tomando ácido valproico durante el embarazo dañará la inteligencia del niño a largo plazo. Los siguientes agentes nuevos pueden usarse como terapia complementaria para las convulsiones tónico-clónicas focales y generalizadas (ver más abajo en "Nuevos agentes"):

  • Acetato de eslicarbazepina
  • Everolismo para las convulsiones en la esclerosis tuberosa (CET).
  • Lacosamida para monoterapia en crisis focales.
  • Retigabina

Los siguientes agentes nuevos se pueden usar como terapia complementaria para las convulsiones focales con y sin generalización (ver más adelante en "Nuevos agentes"):

  • perampanel

Los siguientes agentes pueden usarse para el tratamiento preventivo de los ataques episódicos de migraña en adultos:

  • Topiramato *
  • Valproato (vea la advertencia a continuación: letra de mano roja).

* Topiramato: El topiramato es casi 3 veces más eficaz que placebo cuando se usa en combinación con otros medicamentos para reducir el número de convulsiones en la epilepsia focal farmacorresistente.

Agentes (indicación principal) en GTKA (convulsión tónico-clónica generalizada; nivel 1) y SGTKA (estado convulsión tónico-clónica generalizada; niveles 1-4)

Nivel Agentes
1: Estado de inicio de tratamiento y convulsiones. Lorazepam
Duración: 5-30 min

Posiblemente "carga" paralela con sustancias de la etapa 2:

  • Si la causa no se elimina y / o
  • Cuándo debe establecerse la medicación anticonvulsivante sostenida
 El diazepam
Clonazepam
Midazolam El control clínico de las convulsiones se produce en el 76% de los casos; esto ocurre después de un promedio de 41 minutos
2: resistente a las benzodiazepinas. Fenitoína Nota: El efecto anticonvulsivo máximo ocurre solo después de 20-30 min (debido a la limitación de la velocidad de infusión).
Duración: 40 min

  • En ausencia de control de las convulsiones mediante el 1er paso resp.
  • Paralelamente al establecimiento de una terapia anticonvulsivante sostenida.
 Valproato Cave.Pacientes que deseen tener hijos y mujeres embarazadas (ver a continuación: Notas para "Mujeres con planificado el embarazo/ cuando ha ocurrido el embarazo ”).
Lacosamida No aprobado formalmente para el tratamiento del estado epiléptico.
levetiracetam
Fenobarbital
3: estado refractario Midazolam Nota: alta tasa de acumulación con problemas de destete ("destete") después de una terapia prolongada.
Duración: + 60 min: intubación Propofol
Tiopental
4: estado superrefractario - alternativas de relación máxima. Etomidate
Hidrato de cloral
Ketamina
Lidocaína
Isoflurano 1%
Inmunomodulacion
Infusión cetogénica (grasa)
Piridoxina (vitamina B6)
Hipotermia
Intercambio CSF-Aire
  • El mismo procedimiento para el estado de ausencia o convulsión focal.
  • En estado epiléptico refractario (RES), barbitúricos se utilizan normalmente en midazolam falla; 23 horas después, se logró un patrón de "supresión de ráfagas" en promedio (nota: en supresión de ráfagas, cerebro la actividad se reduce casi a Muerte cerebral (progresión de la curva ioseléctrica)); la eficacia fue del 65%. Posteriormente, anestésicos inhalados, Ketaminay hipotermia (hipotermia).
  • La mortalidad (tasa de mortalidad) de RSE en niños es tan alta como 30%. Aproximadamente el 50% de los supervivientes tienen déficits neurológicos.

Notas adicionales

  • En 2015, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) emitió un dictamen positivo sobre brivaracetam (BRV) como terapia complementaria para pacientes mayores de 16 años con convulsiones focales no controladas. Por razones metodológicas, el Instituto de Calidad y Eficiencia en Salud Care (IQWiG) no ve evidencia de beneficio adicional para el medicamento para la epilepsia brivaracetam (Briviacto).
  • Un metaanálisis sobre brivaracetam mostró un riesgo relativo de 1.75 para la reducción del 50% de las convulsiones o la ausencia de convulsiones, que fue significativamente mejor que la placebo grupo (4.74)

Evidencia sobre la influencia de los fármacos antiepilépticos en la protección de la concepción (inhibidores de la ovulación; anticonceptivos que contienen hormonas)

Disminución de la protección anticonceptiva. Posible reducción de la protección anticonceptiva Sin efecto sobre la protección anticonceptiva (según estudios e información profesional)
carbamazepina La lamotrigina Ethosuximide
Oxcarbazepina Topiramato (400 mg / d en combinación con valproato) La gabapentina
Fenobarbital Lacosamida
Fenitoína Levetiracetam (<1,000 mg / d)
Primidona La pregabalina
perampanel Topiramato (<200 mg)
Acetato de eslicarbazepina La zonisamida
Lacosamida

Instrucciones para mujeres con embarazo planificado / si se ha producido un embarazo

  • Se debe evitar el inicio inicial de valproato en mujeres en edad fértil (debido al riesgo de teratogenicidad / deformaciones).
  • Carta de mano roja (AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2014) sobre valproato: dosificar-Riesgo dependiente de anomalías neonatales; alto riesgo de trastornos graves del desarrollo (hasta en un 30-40% de los casos) y / o malformaciones congénitas (en aproximadamente un 10% de los casos) Valproato se debe recetar solo a niñas, mujeres adolescentes, mujeres en edad fértil o mujeres embarazadas si otro drogas no son eficaces o no se toleran.
  • Se insta a los médicos y farmacéuticos a entregar la tarjeta del paciente a cada paciente femenina en edad fértil siempre que se prescriba o dispense valproato y que expliquen su contenido (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • Carta de mano roja (AkdÄ Drug Safety Mail): contraindicaciones, advertencias y medidas para evitar la exposición al valproato durante el embarazo:
    • En niñas y mujeres en edad fértil, el valproato debe usarse solo si otros tratamientos no son efectivos o no se toleran.
    • El valproato está contraindicado en mujeres en edad fértil a menos que se siga el programa de prevención del embarazo.
    • El valproato está contraindicado en la epilepsia durante el embarazo a menos que no se disponga de alternativas adecuadas.
    • El valproato está contraindicado durante el embarazo para el trastorno bipolar y migraña profilaxis.
  • Antes de un embarazo planificado: tome 1-5 mg ácido fólico; evitar las combinaciones de fármacos antiepilépticos; Cualquier fármaco epiléptico debe administrarse a la mínima eficacia dosificar; evite la exposición inicial al valproato si es posible (la exposición fetal al valproato muestra una asociación dependiente de la dosis con los déficits cognitivos; consulte también la “Carta de la mano roja” más arriba).
  • Si ha ocurrido un embarazo: no más cambios importantes de medicamentos; 1-5 mg de ácido fólico en el primer trimestre (tercer trimestre); si es necesario, intente reducir a monoterapia a la dosis efectiva más baja
  • Retigabina no debe usarse en mujeres en edad fértil.
  • Los embarazos en mujeres que sufren de epilepsia tienen más probabilidades de tener complicaciones, según un estudio. El riesgo de mortalidad (muerte) en la sala de partos también aumentó significativamente: 80 muertes maternas por 100,000 embarazos (colectivo normal: 6 por 100,000).
  • Las mujeres con epilepsia tenían un mayor riesgo de padecer enfermedades espontáneas. aborto, complicaciones hemorrágicas antes y después del parto y crisis hipertensivas en comparación con mujeres sin epilepsia.
  • Toma ácido valproico durante el embarazo daña la inteligencia del niño a largo plazo.

Niños con epilepsia severa refractaria

  • El ingrediente activo cannabidiol (CBD) que se encuentra en cannabis puede reducir la frecuencia de las convulsiones en más del 50% en niños con epilepsias graves resistentes al tratamiento (p. ej., síndrome de Dravet, Síndrome de Lennox-Gastaut).

Suplementos (suplementos dietéticos; sustancias vitales)

El antiepiléptico drogas que se utilizan Lead a una mayor demanda de numerosas sustancias vitales. Antiepiléptico drogas inducir monooxigenasas que contienen citocromo P450 en el hígado, que aceleran la degradación y el metabolismo de vitamina D. Esto resulta en una disminución en suero de 25- (OH) - y 1,25- (OH) 2-vitamina D niveles. La ingestión a largo plazo da como resultado vitamina D deficiencia. La ingesta a largo plazo conduce además a la deficiencia de biotina, vitamina A, vitamina B6, vitamina B12. El uso prolongado de múltiples fármacos antiepilépticos conduce a.

  • Niveles bajos de calcio en sangre.
  • Valores bajos de L-carnitina en sangre
  • Niveles bajos de ácido fólico en la sangre (situaciones controvertidas del estudio: a veces, la ingesta de ácido fólico podría mostrar un efecto positivo y, a veces, no tuvo ningún efecto)

Por ejemplo, la lamotrigina conduce a una disminución de los niveles plasmáticos de osteocalina, con el resultado de que

Conclusión: tomando vitamina D (400 UI), calcio (500 mg) y vitamina K Es aconsejable.

Los suplementos dietéticos adecuados deben contener las siguientes sustancias vitales:

Nota: Las sustancias vitales enumeradas no sustituyen a la terapia con medicamentos. Suplementos alimenticios están destinados a complementar El general dieta en la situación particular de la vida.