Cáncer colorrectal (carcinoma de colon): terapia quirúrgica

Carcinoma de colon

Procedimiento para el carcinoma pT1 (según la directriz actual S3).

Si el examen histológico de un pólipo extirpado endoscópicamente con R0 revela un carcinoma pT1, se debe omitir la resección oncológica si la situación es de bajo riesgo con una base de pólipo sin carcinoma histológico (R0; resección curativa). En la situación de alto riesgo, se debe realizar un tratamiento quirúrgico radical incluso si la lesión se ha eliminado por completo.
En caso de ablación incompleta de un carcinoma pT1 de bajo riesgo, se debe realizar una resección quirúrgica local o endoscópica completa. Si no se puede lograr una situación R0 o hay dudas sobre la presencia de una situación pT1, se debe realizar una resección quirúrgica oncológica.
Se debe realizar un seguimiento local endoscópico después de la extirpación completa (R0) de los carcinomas de bajo riesgo (pT1, grado bajo (G1, G2, L0)) después de medio año. Una completa colonoscopia debe realizarse después de 3 años.

La mayor importancia en el tratamiento de colon carcinoma (colorrectal células cancerosas) tiene cirugía. Deben observarse los siguientes principios (de acuerdo con la directriz actual S3):

Quirúrgica terapia forestal of colon carcinoma debe incluir la escisión mesocólica completa (CME). El mesocolon incluye el linfa ganglios en las arterias irrigantes como una vaina bilateral.
Escisión mesorrectal completa para el carcinoma de los tercios medio e inferior de la recto y escisión mesorrectal parcial para el carcinoma del tercio superior del recto mediante disección aguda a lo largo de las estructuras anatómicas entre la fascia pelvis visceralis y parietalis (escisión mesorrectal total - TME) Nota: 12 o más linfa los nodos deben ser removidos y examinados.
El mantenimiento de una distancia de seguridad adecuada.
Por lo general, resección en bloque de órganos adherentes al tumor (resección mutivisceral) para evitar la diseminación local de células tumorales.
La preservación de la pelvis autónoma. los nervios (nervios hipogástricos, plexo hipogástrico inferior y superior).

Se distinguen las siguientes formas de resección de colon:

Hemicolectomía derecha - extirpación de la derecha colon.
Hemicolectomía izquierda: extirpación del colon izquierdo.
Resección transversal: extirpación del colon transverso.
Resección sigmoidea: extirpación del colon sigmoide.

Debido a la longitud del colon (intestino grueso), la pérdida de una sección de intestino generalmente no significa ningún deterioro de la función. Simplemente se quita la porción tumoral y los extremos se suturan o se engrapan nuevamente. Previsto metástasis (tumores hijas) aún no se han formado, es muy probable que esto resulte en una cura permanente.

Cáncer rectal

In Cáncer de recto (cáncer de recto), la cirugía completa (resección rectal) también es el objetivo principal. Los métodos quirúrgicos modernos permiten preservar el esfínter (músculo del esfínter) en la mayoría de los casos. Para este fin, se utiliza un procedimiento mínimamente invasivo llamado "TAMIS". Esto significa cirugía transanal mínimamente invasiva, "TME" se refiere a la escisión mesorrectal total (extirpación del mesorrecto; tejido graso rodeando el recto se refiere. Contiene los conductos locales y regionales. linfa nodos). Este procedimiento evita el autonómico sistema nervioso para sexual y vejiga función y ha llevado a una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes afectados. Hoy, TME representa el ORO estándar de quirúrgico terapia forestal para Cáncer de recto [directriz: directriz S3]. La TME laparoscópica (lapTME) ahora se considera equivalente a la cirugía abierta. Además, el objetivo de la resección es la extirpación completa del tumor con márgenes de depósito libres de tumor (R0) aboralmente, es decir, hacia el esfínter, oral y circunferencialmente (descrito con CRM , “Margen circunferencial). El requisito previo para esto es que el tumor no se haya infiltrado (crecido) en el esfínter. Si se ha producido una infiltración, ano Se debe crear praeter (salida intestinal creada artificialmente) o estoma. Nota: Los pacientes que se han sometido a una cirugía para preservar el esfínter sufren del "síndrome de resección anterior baja" (LARS) en el 40-80% de los casos. Esto describe una función intestinal deficiente asociada con una alta frecuencia de las deposiciones, micción fraccionada, necesidad de defecar diarrea (diarrea), y incontinencia Se debe brindar educación sobre estos hechos.

Radioquimioterapia (ECA; p. Ej., Fluorouracilo /oxaliplatino; radiación terapia forestal a 50.5 Gy) - destinado a reducir el masa antes de la extirpación quirúrgica del tumor.
Cirugía*
Quimioterapia (3 ciclos de fluorouracilo, leucovorina y oxaliplatino) - con el objetivo de destruir cualquier micrometástasis en el cuerpo.

* El abordaje laparoscópico ahora se considera una alternativa a la cirugía abierta. En un estudio, la respuesta histopatológica completa del tumor aumentó en un 10% en comparación con el enfoque estándar (ver arriba) cuando el tratamiento se realizó en los siguientes pasos: primero radioquimioterapia (RCT), luego quimioterapia y finalmente cirugía. Para adenocarcinoma localmente avanzado (cT3 / 4 y / o cN +) de los tercios medio e inferior de la recto, la guía S3 continúa recomendando radioquimioterapia neoadyuvante (terapia utilizada para reducir el tumor masa antes de la cirugía planificada) o a corto plazo radioterapia (grado de recomendación A, “nivel de evidencia” 1b, acuerdo> 75-95%). Sin embargo, como el consenso de expertos (acuerdo> 95%) agregó:

“En los siguientes casos excepcionales, la resección primaria se puede realizar en pacientes con estadio II / III de la UICC Cáncer de recto: tumores cT1 / 2 en los tercios inferior y medio con afectación de los ganglios linfáticos cuestionable en las imágenes; Tumores cT3a / b en el tercio medio con infiltración limitada en el tejido adiposo perirrectal en la RM (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) y sin sospecha de imagen de metástasis ganglionar o invasión de vasos extramurales (EMVI-) con garantía de calidad del diagnóstico por resonancia magnética y la cirugía de TME (debido a TME, ver arriba) ".

Carcinoma de colon y abdomen agudo

En aproximadamente el 20% de todos los casos, el carcinoma de colon se diagnostica debido a abdomen agudo. En aproximadamente el 80% de los casos, esto implica el bloqueo del paso intestinal. Esto generalmente requiere una cirugía de emergencia, de lo contrario, la pared intestinal se rompería. En un estudio, en lugar de una cirugía de emergencia, los médicos restauraron la continuidad del paso intestinal mediante la colocación endoscópica de un stent ("Soporte vascular") en la mitad de los pacientes, posponiendo así la células cancerosas cirugía para un momento posterior. Mediante este procedimiento, este grupo de pacientes requirió una ano praeter en solo el 45% de los casos. En el caso de la cirugía de urgencia, se requirió una salida de intestino artificial en el 69% de los casos. La tasa de mortalidad (tasa de mortalidad) fue la misma en ambos grupos al año.

Creación de estomas

Un estoma de desviación temporal (ano praeter) deben colocarse aguas arriba durante la cirugía radical para el recto células cancerosas con TME (escisión mesorrectal total) y anastomosis profunda.
Como estoma de desviación, colostoma (salida intestinal artificial del colon) e ileostoma (salida intestinal artificial del colon). intestino delgado) son equivalentes.

Aislado hígado metástasis (tumores hijos en el hígado) también deben extirparse quirúrgicamente, si es posible. hígado metástasis Es poco probable que afecte a la supervivencia a largo plazo en comparación con un enfoque en dos etapas si los pacientes se seleccionan adecuadamente (pauta S3 actual). Otras referencias

Con la selección adecuada y la experiencia del cirujano, la cirugía laparoscópica produce los mismos resultados oncológicos que el procedimiento abierto [1, 2, 3). Para los procedimientos mínimamente invasivos, las tasas de mortalidad general durante la estancia hospitalaria fueron significativamente superiores a las de la cirugía abierta (1.8% frente a 4.7%); la duración de la estancia fue generalmente más corta después de procedimientos mínimamente invasivos (10-15 días frente a 15-19 días después de la cirugía abierta).
Después de la resección R1 (macroscópicamente, se extirpó el tumor; sin embargo, en histopatología, se detectan componentes tumorales más pequeños en el margen de resección) de los adenocarcinomas del recto, el problema no es la recidiva local (recidiva local) del tumor, sino la aparición de metástasis a distancia (tumores hijos; pulmón metástasis 77%, hígado metástasis 32%).
La limpieza intestinal mecánica preoperatoria en combinación con la terapia con antibióticos orales resultó en una tasa significativamente menor de infección de la herida 30 días después de la cirugía en comparación con los procedimientos sin ninguna precaución (3.2% versus 9.0%). La insuficiencia anastomótica (rotura o fuga de la conexión del extremo intestinal) también se produjo con una frecuencia significativamente menor (2.8% frente a 5.7%).
Los resultados de un estudio poblacional en los Países Bajos sugieren que los pacientes con cáncer colorrectal en estadio IV parecen vivir más tiempo con la resección primaria como intervención inicial que con terapia sistémica: 24% en el grupo de resección primaria (extirpación quirúrgica) en comparación con solo 14% en el grupo de terapia sistémica. La mediana de supervivencia después de la cirugía como tratamiento inicial fue de 17.2 meses (intervalo de confianza del 95% entre 16.3 y 18.1 meses) y 11.5 meses (intervalo de confianza del 95% entre 11.0 y 12.0 meses) en el grupo de comparación….
La espera vigilante demostró un riesgo adicional del 2-3% de muerte tumoral en pacientes con cáncer de recto sin metástasis que respondieron con una remisión clínicamente completa a la radioquimioterapia neoadyuvante (RCTX). Por tanto, ésta parece ser una estrategia terapéutica adecuada. Este fue un estudio de cohorte prospectivo de 100 pacientes (se esperan más estudios).