Enfermedad de Crohn: terapia con medicamentos

Objetivos de la terapia

  • Inducción de la remisión (logrando calmar la enfermedad en la recaída aguda) y mantenimiento.
  • Se debe apuntar a la curación de la mucosa.

Recomendaciones de terapia

Recomendación de terapia en función de la fase y la intensidad:

  • Inducción a la remisión:
    • Recaída aguda
      • M. Crohn con afectación de la región ileocecal (válvula ileocecal: cierre funcional entre el intestino grueso y delgado) y / o colon derecho (intestino grueso y
        • Actividad inflamatoria leve: inicialmente se puede administrar budesonida (glucocorticoides; esteroides tópicos / aplicación local) por vía oral y / o klysma budesonida; si hay contraindicaciones (contraindicaciones) para los esteroides o los deseos del paciente, también se puede administrar la terapia con mesalazina / 5-ASA (antiinflamatorio / adrenalina)
        • Actividad inflamatoria moderada: inicialmente con budesonida o actuando sistémicamente glucocorticoides En los niños: La budesonida en lugar de glucocorticoides sistémicamente activos.
        • Alta actividad inflamatoria: inicial con acción sistémica glucocorticoides.
      • M. Crohn:
        • Con actividad leve a moderada: pruebe la terapia con sulfasalazina (mesalazina es el metabolito activo de sulfasalazina) o glucocorticoides sistémicamente activos En niños con enfermedad de Crohn activa:
          • Mesalazina no para la inducción de la remisión (logra la calma de la enfermedad en la recaída aguda); considerar la cirugía electiva al inicio del retraso del crecimiento, enfermedad circunscrita o actividad persistente de la enfermedad
          • En niños y adolescentes, la terapia de nutrición enteral debe usarse en lugar de la terapia con glucocorticoides para la inducción de la remisión de la enfermedad de Crohn.
        • Alta actividad de la enfermedad: sistémica inicial glucocorticoides En niños con moderada o severa Enfermedad de Crohn: inmunosupresor temprano terapia forestal.
        • En afectación distal: supositorios concomitantes, clismos o espumas (5-ASA, esteroides).
      • Infestación extensa del intestino delgado
      • Infestación del esófago y estómago.
        • Glucocorticoides sistémicos primarios.
        • Para la afectación gastroduodenal: glucocorticoides primarios de acción sistémica en combinación con inhibidores de la bomba de protones (bloqueadores de ácido)
    • Escalada de terapia
      • Antes de iniciar la terapia inmunosupresora o de una mayor escalada de la terapia, la intervención quirúrgica debe considerarse como una alternativa.
      • Refractario a los esteroides Enfermedad de Crohn (falta de respuesta a los esteroides / glucocorticoides) con actividad de la enfermedad de moderada a alta: anti-TNF-α anticuerpos con o sin azatioprina o 6-Mercaptopurina.
    • Fracaso de terapia forestal inmunosupresores.
      • Fracaso de la terapia con azatioprina o 6-Mercaptopurina, metotrexatoo anti-TNF-α anticuerpos: reevaluación de la actividad de la enfermedad, exclusión de otras causas de deterioro clínico (CMV, clostridios u otras infecciones bacterianas, certeza diagnóstica), adherencia al tratamiento (cumplimiento del tratamiento), y debe producirse una discusión sobre las opciones de tratamiento quirúrgico. (IV, ↑, consenso fuerte) Si está activo Enfermedad de Crohn se confirma, la terapia en curso debe optimizarse (dosificar, intervalos de dosificación) antes de cambiar de terapia.
  • Mantenimiento de la remisión o profilaxis de recaídas (en principio, los mismos principios terapéuticos se aplican a niños y adolescentes que a adultos):
    • Los glucocorticosteroides sistémicos y la budesonida no deben usarse para la profilaxis de recaídas a largo plazo.
    • La intervención quirúrgica debe considerarse como una alternativa antes de iniciar la terapia inmunosupresora o de una mayor escalada de la terapia.
    • La azatioprina o 6-Mercaptopurina, metotrexatoy anti-TNF-α anticuerpos (en constelaciones de riesgo especial) son adecuadas para la terapia de mantenimiento de la remisión. En niños y adolescentes, la terapia nutricional se puede utilizar para el mantenimiento de la remisión.
    • En el caso de un curso dependiente de esteroides, terapia con azatioprina o 6-mercaptopurina, metotrexato o un anticuerpo anti-TNF-α, si es necesario también en combinación (I), debe realizarse teniendo en cuenta el perfil de riesgo.
    • Si es necesario Ustekinumab (anticuerpo monoclonal dirigido a las interleucinas IL-12 y -23) en la enfermedad de Crohn activa de moderada a grave; en pacientes que han tenido una respuesta inadecuada, son intolerantes o están contraindicados para terapias convencionales o anti-TNF-α
    • La terapia de mantenimiento de la remisión debe administrarse a largo plazo. (II, ↑, fuerte consenso). No se puede dar una recomendación general sobre la duración necesaria de la terapia para mantener la remisión con azatioprina o 6-mer-captopurina, metotrexato o anticuerpos anti-TNF-α. (IV, ↔, fuerte consenso).
    • Si es necesario, también suministro de los probióticos (suplementos con cultivos probióticos).
  • Mantenimiento de la remisión posoperatoria
    • Se puede iniciar una terapia posoperatoria para mantener la remisión, teniendo en cuenta el curso de la enfermedad y el perfil de riesgo individuales. (I, ↑, fuerte consenso).
    • Esperar sin terapia posoperatoria para mantener la remisión con evaluación endoscópica después de 6 meses puede ser una opción. (II, ↑, fuerte consenso).
    • La mesalazina se puede utilizar en el mantenimiento de la remisión posoperatoria. (I, ↑, consenso).
    • Los pacientes con un curso complicado deben recibir tratamiento posoperatorio con azatioprina o 6-mercaptopurina. (II, ↑, fuerte consenso).

Notas adicionales

  • Una revisión sistemática con metanálisis en red demostró que budesonida (9 mg / día o más) es el tratamiento de primera línea para la inducción de la remisión en la enfermedad de Crohn activa leve o moderada y para el mantenimiento de la remisión o la profilaxis de la recaída (6 mg / día).
  • En un metanálisis de cinco ensayos controlados aleatorios (147 niños con enfermedad de Crohn), se demostró que la terapia nutricional es equivalente al tratamiento con glucocorticoides. El efecto había sido independiente de si se trataba de un elemento elemental, semielemental o polimérico. dieta Otro ensayo de terapia nutricional mostró remisión en:
    • Enfermedad de Crohn puramente ileal: 93%.
    • Ileocolitis: 82.1%
  • En el brote de la enfermedad, el administración de glucocorticoides también puede ser necesario durante el embarazo. El riesgo para los niños que los expertos clasifican Prednisona tan lento.
  • Debe evitarse la terapia con esteroides sistémicos a largo plazo. (I, ↓↓, fuerte consenso).
  • Después de suspender la terapia con bloqueadores de TNTα (electiva o debido a UAW o debido a una estrategia de arriba hacia abajo), la tasa de incidencia de recaída (recurrencia de la enfermedad) fue del 19% por paciente-año. La mediana de tiempo hasta la recaída después de la interrupción del tratamiento fue de once meses. Después de la recaída, se logró la remisión clínica en un 69-79% mediante el retratamiento con el mismo bloqueador de TNF-αinfliximab: 79%; adalimumab: 69%).

Notas sobre manifestaciones extraintestinales (enfermedades fuera del intestino).

  • Debe evitarse la terapia con esteroides sistémicos a largo plazo. (I, ↓↓, fuerte consenso).
  • Los retrasos en el desarrollo puberal no deben tratarse con estimulantes del crecimiento. hormonas en pacientes adolescentes con enfermedad de Crohn.
  • Anemia / deficiencia sanguínea (deficiencia de hierro y B12; anemia por deficiencia de hierro: mujeres embarazadas ≤ 11 g / dl, mujeres no embarazadas ≤ 12 g / dl, hombres ≤ 13 g / dl); manifestación más común en la enfermedad de Crohn) Anemia por deficiencia de hierro (hemoglobina ≥ 10 g / dl):
    • Oral de hierro sustitución; si es intolerante o no responde a la sustitución oral o si es grave anemia (hemoglobina <10 / dl / 6.3 mmol / l) intravenoso administración of de hierro.
    • La sustitución de vitamina B 12 debe ser parenteral en casos de deficiencia comprobada de vitamina B 12 anemia.
  • En artritis periférica (inflamación de las articulaciones), sulfasalazina debe utilizarse principalmente. (II, ↑, fuerte consenso).
  • Poliartritidas refractarias severas (inflamación de cinco o más articulaciones) y espondiloartropatía refractaria severa (la espondilitis anquilosante) deben tratarse con anticuerpos anti-TNF-α. (II, ↑, consenso).
  • Los inhibidores selectivos de COX-2 se pueden utilizar para la inflamación espinal dolor y / o periférico refractario dolor en las articulaciones. (I, ↑, consenso).
  • De altadosificar Se debe administrar terapia con esteroides sistémicos para el eritema nudoso (ver "Síntomas - Quejas" a continuación) y pioderma gangraenosum (enfermedad dolorosa del piel en el que ulceración o ulceración (ulceración o ulceración) y gangrena (muerte del tejido debido a la reducción sangre flujo u otros daños) ocurren en un área grande, generalmente en un solo lugar). (IV, ↑, fuerte consenso).
  • Consulte también en "Terapia adicional".

Suplementos (suplementos dietéticos; sustancias vitales)

Los suplementos dietéticos adecuados deben contener las siguientes sustancias vitales:

Nota: Las sustancias vitales enumeradas no sustituyen a la terapia con medicamentos. Suplementos alimenticios están destinados a complementar El general dieta en la situación particular de la vida.