Objetivos terapéuticos
- Reducción de niveles de lipoproteínas muy elevados en el futuro posible mediante antisentido terapia forestal).
- Tratamiento de hiperlipoproteinemias concomitantes (trastornos metabólicos de los lípidos).
Recomendaciones de terapia
La terapia de la hiperlipoproteinemia (en este caso: elevación de la lipoproteína (a)) se basa en los siguientes pilares:
- Prevención secundaria, es decir, reducción de factores de riesgo [sin efecto sobre la elevación de la lipoproteína (a)].
- Terapia de micronutrientes (sustancias vitales; ver más abajo Terapia con micronutrientes).
- Pacientes con niveles de Lp (a) muy elevados: aféresis de lipoproteínas (ver más abajo terapia forestal").
- Ver también "Posibles medidas terapéuticas futuras en caso de elevación de la lipoproteína (a)"
- Véase también en "Más terapia forestal”(Modificación del estilo de vida, etc.). - Las concentraciones séricas de lipoproteína (a) prácticamente no se ven influidas por las medidas del estilo de vida; cambios en el estilo de vida en el sentido de una influencia dietética de los triglicéridos y LDL colesterol son, sin embargo, útiles.
Estrategia de intervención según riesgo cardiovascular global y LDL los niveles de colesterol.
Riesgo cardiovascular total | Nivel de LDL | ||||
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL | 70 a <100 mg / dL 1.8 a <2.5 mmol / dL | 100 a <155 mg / dL 2.5 a <4.0 mmol / dL | 155 a 190 mg / dL 4.0 a 4.9 mmol / dL | > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL | |
<1% (riesgo bajo) | Sin reducción de lípidos | Sin reducción de lípidos | Intervención de estilo de vida | Intervención de estilo de vida | Intervención en el estilo de vida; si no se controla, considerar la medicación |
Clase / nivel de evidencia | I / C | I / C | I / C | I / C | IIa / C |
≥ 1 a <5% (o riesgo moderado). | Intervención de estilo de vida | Intervención de estilo de vida | Intervención en el estilo de vida; si no se controla, considerar la medicación | Intervención en el estilo de vida; si no se controla, considerar la medicación | Intervención en el estilo de vida; si no se controla, considerar la medicación |
Clase / nivel de evidencia | I / C | I / C | IIa / A | IIa / A | E / S |
≥ 5 a <10% (o alto) | Intervención en el estilo de vida, considere medicamentos * | Intervención en el estilo de vida, considere la medicación * | Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata. | Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata. | Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata. |
Clase / nivel de evidencia | IIa / A | IIa / A | IIa / A | E / S | E / S |
≥ 10% (o riesgo muy alto) | Intervención en el estilo de vida, considere medicamentos * | Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata. | Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata. | Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata. | Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata. |
Clase / nivel de evidencia | IIa / A | E / S | E / S | E / S |
* En pacientes con infarto de miocardio (corazón ataque), la terapia con estatinas debe considerarse independientemente de LDL colesterol nivel. Las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) sobre dislipidemia recomiendan niveles objetivo de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) incluso más bajos [directrices: consulte las directrices ESC / EAS de 2019]:
Riesgo cardiovascular total | Colesterol LDL objetivo | Comentarios | |
<1% (riesgo bajo) | <3 mmol / l | <116 mg / dl | |
≥ 1 a <5% (o riesgo moderado). | <2.6 mmol / l | <100 mg / dl | |
≥ 5 a <10% (o alto) | <1.8 mmol / l | <70 mg / dl | O al menos 50% de reducción de LDL-C; este grupo incluye, entre otros, pacientes con hipercolesterolemia familiar y diabéticos |
≥ 10% (o riesgo muy alto). | <1.4 mmol / l | <55 mg / dl |
O al menos un 50% de reducción en LDL-C. No hay uso actual de estatinas: esto probablemente requiere una terapia para reducir el LDL de alta intensidad. Tratamiento actual para reducir el LDL: se requiere una mayor intensidad del tratamiento. |
<1.0 mmol / l | <40 mg / dl | Pacientes de alto riesgo que han tenido un segundo evento vascular en 2 años a pesar de la terapia de reducción de lípidos máxima |
Otros objetivos de tratamiento
- No-HDL-C: Los objetivos secundarios de C-no HDL son <2.2, 2.6 y 3.4 mmol / l (<85, 100 y 130 mg / dl) para individuos con riesgo muy alto, alto e intermedio, respectivamente.
- ApoB: los objetivos secundarios de ApoB son <65, 80 y 100 mg / dl para individuos con riesgo muy alto, alto e intermedio, respectivamente.
- Triglicéridos: sin objetivo, pero <1.7 mmol / l.
- Diabetes HbA1c: <7%
Determinación del riesgo cardiovascular total por prioridad:
Muy alto riesgo |
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Alto riesgo |
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Riesgo moderado | |
Riesgo bajo |
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Véase también en: HeartScore o Euro Score
Nota: El riesgo puede ser mayor que el calculado por el sistema de estimación de riesgo SCORE: Los siguientes factores contribuyen al aumento del riesgo:
- Socialmente desfavorecido
- Pacientes sedentarios y aquellos con central obesidad.
- Pacientes con diabetes mellitus
- Pacientes con baja HDL colesterol o apolipoproteína A1, apolipoproteína B así como elevada los triglicéridos, fibrinógeno, homocisteína, Niveles de Lp (a), hs-CRP; familiar hipercolesterolemia; dañado glucosa tolerancia (regulación inadecuada de sangre glucosa después de la ingesta oral de glucosa).
- Sujetos asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis (arteriosclerosis; endurecimiento de las arterias), por ejemplo, presencia de placas o aumento del grosor íntima-media de las arterias Arteria carótida.
- Pacientes con insuficiencia renal
- Pacientes con antecedentes familiares de prematuridad enfermedad de la arteria coronaria (CAD; enfermedad de las arterias coronarias).
- Pacientes con obesidad e inactividad física
Por el contrario, el riesgo puede ser menor en aquellos con muy altos HDL colesterol o antecedentes familiares de longevidad. Objetivos definidos según las categorías de riesgo SCORE:
Muy alto riesgo | <1.8 mmol / L (= 70 mg / dL) y / o una reducción de LDL de al menos el 50% si el valor inicial está en el rango entre 70 mg / dl y 135 mg / dl (1.8 mmol / L y 3.5 mmol / L) (clase 1 / B en lugar de la recomendación anterior 1 / A) |
Alto riesgo | <2.5 mmol / L (= 100 mg / dL), alternativamente reducir el colesterol LDL en al menos un 50% si el valor inicial está en el rango de 100 mg / dl a 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / L) (1 / B recomendación) |
Riesgo moderado | <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL) |
Medicación:
- Reducir el colesterol LDL (ver hipercolesterolemia abajo).
- Además, el nivel más alto posible de HDL también es importante para la prevención de enfermedades cardiovasculares graves. Debe ser> 1.0 mmol / l (> 46 mg / dl).
- Los niveles de triglicéridos deben estar en el siguiente rango: <1.7 mmol / l (<150 mg / dl).
Posible terapia futura para la elevación de la lipoproteína (a).
- Un oligonucleótido antisentido (dirigido al ARNm de apo (a)) que bloquea la producción de lipoproteína (a) en el hígado concentraciones séricas significativamente reducidas en los ensayos clínicos iniciales: los niveles de Lp (a) disminuyeron en un 67-72% en inyecciones de “IONIS-APO (a) Rx”.
- Estudio de fase II: terapia antisentido (AKCEA-APO (a) -LRx) en participantes del estudio que tenían niveles de Lp (a) de al menos 60 mg / dl (150 nmol / L) y enfermedad cardiovascular (enfermedad de las arterias coronarias (CAD), infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica (PAVD) o apoplejía / AIT) mostraron un efecto dependiente de la dosis del fármaco después de 6 meses de exposición:
- Placebo grupo: los niveles de Lp (a) disminuyeron una media del 6%.
- 20 mg dosificar cada 4 semanas: disminución de Lp (a) en una media del 35% (p = 0.003)
- 40 mg dosificar cada 4 semanas en un 56% (p ˂ 0.001).
- 20 mg dosificar cada 2 semanas en un 58% (p ˂ 0.001)
- Dosis de 60 mg cada 4 semanas en un 72% (p ˂ 0.001)
- Dosis de 20 mg cada 2 semanas en un 80% (p ˂ 0.001)
Efectos secundarios: reacciones en el lugar de la inyección (27%); grupo de tratamiento: 90% versus placebo grupo 83%. Un estudio de punto final está a continuación para demostrar la eficacia en el riesgo de eventos cardiovasculares graves.