Elevación de lipoproteína (a) (hiperlipoproteinemia): tratamiento farmacológico

Objetivos terapéuticos

  • Reducción de niveles de lipoproteínas muy elevados en el futuro posible mediante antisentido terapia forestal).
  • Tratamiento de hiperlipoproteinemias concomitantes (trastornos metabólicos de los lípidos).

Recomendaciones de terapia

La terapia de la hiperlipoproteinemia (en este caso: elevación de la lipoproteína (a)) se basa en los siguientes pilares:

  • Prevención secundaria, es decir, reducción de factores de riesgo [sin efecto sobre la elevación de la lipoproteína (a)].
  • Terapia de micronutrientes (sustancias vitales; ver más abajo Terapia con micronutrientes).
  • Pacientes con niveles de Lp (a) muy elevados: aféresis de lipoproteínas (ver más abajo terapia forestal").
  • Ver también "Posibles medidas terapéuticas futuras en caso de elevación de la lipoproteína (a)"
  • Véase también en "Más terapia forestal”(Modificación del estilo de vida, etc.). - Las concentraciones séricas de lipoproteína (a) prácticamente no se ven influidas por las medidas del estilo de vida; cambios en el estilo de vida en el sentido de una influencia dietética de los triglicéridos y LDL colesterol son, sin embargo, útiles.

Estrategia de intervención según riesgo cardiovascular global y LDL los niveles de colesterol.

Riesgo cardiovascular total Nivel de LDL
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL 70 a <100 mg / dL 1.8 a <2.5 mmol / dL 100 a <155 mg / dL 2.5 a <4.0 mmol / dL 155 a 190 mg / dL 4.0 a 4.9 mmol / dL > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL
<1% (riesgo bajo) Sin reducción de lípidos Sin reducción de lípidos Intervención de estilo de vida Intervención de estilo de vida Intervención en el estilo de vida; si no se controla, considerar la medicación
Clase / nivel de evidencia I / C I / C I / C I / C IIa / C
≥ 1 a <5% (o riesgo moderado). Intervención de estilo de vida Intervención de estilo de vida Intervención en el estilo de vida; si no se controla, considerar la medicación Intervención en el estilo de vida; si no se controla, considerar la medicación Intervención en el estilo de vida; si no se controla, considerar la medicación
Clase / nivel de evidencia I / C I / C IIa / A IIa / A E / S
≥ 5 a <10% (o alto) Intervención en el estilo de vida, considere medicamentos * Intervención en el estilo de vida, considere la medicación * Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata. Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata. Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata.
Clase / nivel de evidencia IIa / A IIa / A IIa / A E / S E / S
≥ 10% (o riesgo muy alto) Intervención en el estilo de vida, considere medicamentos * Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata. Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata. Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata. Modificación del estilo de vida e intervención farmacológica inmediata.
Clase / nivel de evidencia IIa / A E / S E / S E / S

* En pacientes con infarto de miocardio (corazón ataque), la terapia con estatinas debe considerarse independientemente de LDL colesterol nivel. Las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) sobre dislipidemia recomiendan niveles objetivo de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) incluso más bajos [directrices: consulte las directrices ESC / EAS de 2019]:

Riesgo cardiovascular total Colesterol LDL objetivo Comentarios
<1% (riesgo bajo) <3 mmol / l <116 mg / dl
≥ 1 a <5% (o riesgo moderado). <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥ 5 a <10% (o alto) <1.8 mmol / l <70 mg / dl O al menos 50% de reducción de LDL-C; este grupo incluye, entre otros, pacientes con hipercolesterolemia familiar y diabéticos
≥ 10% (o riesgo muy alto). <1.4 mmol / l <55 mg / dl O al menos un 50% de reducción en LDL-C.

No hay uso actual de estatinas: esto probablemente requiere una terapia para reducir el LDL de alta intensidad. Tratamiento actual para reducir el LDL: se requiere una mayor intensidad del tratamiento.

<1.0 mmol / l <40 mg / dl Pacientes de alto riesgo que han tenido un segundo evento vascular en 2 años a pesar de la terapia de reducción de lípidos máxima

Otros objetivos de tratamiento

  • No-HDL-C: Los objetivos secundarios de C-no HDL son <2.2, 2.6 y 3.4 mmol / l (<85, 100 y 130 mg / dl) para individuos con riesgo muy alto, alto e intermedio, respectivamente.
  • ApoB: los objetivos secundarios de ApoB son <65, 80 y 100 mg / dl para individuos con riesgo muy alto, alto e intermedio, respectivamente.
  • Triglicéridos: sin objetivo, pero <1.7 mmol / l.
  • Diabetes HbA1c: <7%

Determinación del riesgo cardiovascular total por prioridad:

Muy alto riesgo
  • Enfermedad cardiovascular / enfermedad cardiovascular (ECV).
  • TIPO 2 diabetes o diabetes tipo 1 con daño a órganos diana.
  • Puntuación ≥ 10
Alto riesgo
  • Factores de riesgo individuales pronunciados como:
    • Dislipidemia familiar (trastorno del metabolismo de los lípidos).
    • Hipertensión severa (presión arterial alta)
  • Puntuación ≥ 5 y <10
Riesgo moderado
  • Historia familiar: coronaria corazón enfermedad (CHD) - antes de los 55 años (hombres) o 65 años (mujeres).
  • Abdominal obesidad (circunferencia de la cintura).
    • Mujeres: ≥ 88 cm
    • Hombres: ≥ 102 cm
  • Falta de actividad física (falta de ejercicio).
  • Triglicéridos elevados y hs-CRP
  • Puntuación ≥ 1 a <5
Riesgo bajo
  • Puntuación <1

Véase también en: HeartScore o Euro Score

Nota: El riesgo puede ser mayor que el calculado por el sistema de estimación de riesgo SCORE: Los siguientes factores contribuyen al aumento del riesgo:

  • Socialmente desfavorecido
  • Pacientes sedentarios y aquellos con central obesidad.
  • Pacientes con diabetes mellitus
  • Pacientes con baja HDL colesterol o apolipoproteína A1, apolipoproteína B así como elevada los triglicéridos, fibrinógeno, homocisteína, Niveles de Lp (a), hs-CRP; familiar hipercolesterolemia; dañado glucosa tolerancia (regulación inadecuada de sangre glucosa después de la ingesta oral de glucosa).
  • Sujetos asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis (arteriosclerosis; endurecimiento de las arterias), por ejemplo, presencia de placas o aumento del grosor íntima-media de las arterias Arteria carótida.
  • Pacientes con insuficiencia renal
  • Pacientes con antecedentes familiares de prematuridad enfermedad de la arteria coronaria (CAD; enfermedad de las arterias coronarias).
  • Pacientes con obesidad e inactividad física

Por el contrario, el riesgo puede ser menor en aquellos con muy altos HDL colesterol o antecedentes familiares de longevidad. Objetivos definidos según las categorías de riesgo SCORE:

Muy alto riesgo <1.8 mmol / L (= 70 mg / dL) y / o una reducción de LDL de al menos el 50% si el valor inicial está en el rango entre 70 mg / dl y 135 mg / dl (1.8 mmol / L y 3.5 mmol / L) (clase 1 / B en lugar de la recomendación anterior 1 / A)
Alto riesgo <2.5 mmol / L (= 100 mg / dL), alternativamente reducir el colesterol LDL en al menos un 50% si el valor inicial está en el rango de 100 mg / dl a 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / L) (1 / B recomendación)
Riesgo moderado <3.0 mmol / L (= 115 mg / dL)

Medicación:

  • Reducir el colesterol LDL (ver hipercolesterolemia abajo).
  • Además, el nivel más alto posible de HDL también es importante para la prevención de enfermedades cardiovasculares graves. Debe ser> 1.0 mmol / l (> 46 mg / dl).
  • Los niveles de triglicéridos deben estar en el siguiente rango: <1.7 mmol / l (<150 mg / dl).

Posible terapia futura para la elevación de la lipoproteína (a).

  • Un oligonucleótido antisentido (dirigido al ARNm de apo (a)) que bloquea la producción de lipoproteína (a) en el hígado concentraciones séricas significativamente reducidas en los ensayos clínicos iniciales: los niveles de Lp (a) disminuyeron en un 67-72% en inyecciones de “IONIS-APO (a) Rx”.
  • Estudio de fase II: terapia antisentido (AKCEA-APO (a) -LRx) en participantes del estudio que tenían niveles de Lp (a) de al menos 60 mg / dl (150 nmol / L) y enfermedad cardiovascular (enfermedad de las arterias coronarias (CAD), infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica (PAVD) o apoplejía / AIT) mostraron un efecto dependiente de la dosis del fármaco después de 6 meses de exposición:
    • Placebo grupo: los niveles de Lp (a) disminuyeron una media del 6%.
    • 20 mg dosificar cada 4 semanas: disminución de Lp (a) en una media del 35% (p = 0.003)
    • 40 mg dosificar cada 4 semanas en un 56% (p ˂ 0.001).
    • 20 mg dosificar cada 2 semanas en un 58% (p ˂ 0.001)
    • Dosis de 60 mg cada 4 semanas en un 72% (p ˂ 0.001)
    • Dosis de 20 mg cada 2 semanas en un 80% (p ˂ 0.001)

    Efectos secundarios: reacciones en el lugar de la inyección (27%); grupo de tratamiento: 90% versus placebo grupo 83%. Un estudio de punto final está a continuación para demostrar la eficacia en el riesgo de eventos cardiovasculares graves.