Envenenamiento de la sangre (sepsis): terapia con medicamentos

Objetivo terapéutico

  • Evitación de complicaciones

Recomendaciones de terapia

  • La terapia forestal de la sepsis es compleja. En este contexto, "Drogas terapia forestal”Es uno de los pilares. Además, causal terapia forestal (ver bajo "Terapia adicional" y "Terapia de apoyo" (ver también bajo "Terapia adicional") es de gran importancia.
  • En presencia de séptico choque: para la estabilización hemodinámica en pacientes con hipoperfusión inducida por sepsis (disminución de sangre (perfusión) dentro de un vaso o segmento vascular), administrar una solución cristaloide intravenosa dentro de las primeras 3 horas (al menos 30 ml / kg en las primeras 3 horas; continuar solo si hay signos de hipoperfusión) y, si es necesario, administración de sustancias vasoactivas (ver más abajo “Terapia adicional” y “Terapia de apoyo”).
  • Si es necesario, terapia quirúrgica de la enfermedad subyacente (rehabilitación focal).
  • Tratamiento antibiótico intravenoso adecuado (tratamiento de amplio espectro con un antibiótico o varios antibióticos): esto debe iniciarse lo antes posible, en el mejor de los casos en la primera hora después del diagnóstico. Antes de esto, sin embargo, sangre Se deben tomar cultivos (BK; al menos 3 pares de BK a intervalos de al menos 60 min). Nota: Hasta en un 30% de las enfermedades no se puede confirmar la detección de patógenos en la sepsis.
  • La terapia debe basarse en patrones de resistencia microbiológica local y evaluarse periódicamente.
  • La guía S-3 actual recomienda que si el paciente mejora clínicamente dentro de las primeras 72 horas, incluso sin detección de patógenos, la terapia de combinación inicial se reduzca a monoterapia.
  • Duración de la terapia. Por lo general, no se requiere más de 7-10 días.
  • Hay recomendaciones de agentes diferenciados, que no se detallan más aquí, en:
    • Fuente de infección desconocida
    • Neumogénico ("originado por pneumoniae /neumonía“) Sepsis.
    • Sepsis intraabdominal ("originada en los órganos abdominales").
    • Sepsis urogenital ("originada en el tracto urinario o los órganos reproductores").
    • Sepsis que se origina en el piel / tejidos blandos.
    • Sepsis debida a Staphylococcus aureus [se requiere una mayor duración del tratamiento (al menos 14 días)]
    • Sepsis por Staphylococcus epidermidis
    • Sustancias activas para patógenos especiales
  • Terapia de apoyo (terapia de apoyo): hemodinámica ("mecánica de flujo del sangre preocupado ”) estabilización (volumen terapia) del paciente y la consecución de una adecuada oxígeno suministro (ver más abajo) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • En el contexto de cuidados intensivos monitoreo determinación regular de: venoso central oxígeno saturación, MAP (en inglés: presión arterial media, corto: MAP; presión arterial media, MAD corta), diuresis, ZVD (presión venosa central) y lactato.
  • Ver también en "Terapia adicional"

Notas adicionales

  • Ha surgido en Brasil la primera cepa de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) resistente al antibiótico de reserva vancomicina
  • Pacientes con infecciones intraabdominales (p. Ej., Debido a complicaciones apendicitis o después de una perforación intestinal debido a una enfermedad inflamatoria intestinal) generalmente solo requieren terapia con antibióticos a corto plazo (¡4 días!) después de una descontaminación focal quirúrgica exitosa. El cese temprano de la terapia con antibióticos no representó un riesgo de vida para los pacientes, incluso si la temperatura corporal, el recuento de leucocitos y la función intestinal aún no se habían normalizado.
  • En la sepsis urogenital, las tasas de resistencia a los antibióticos fueron más bajas para los carbapenémicos (8%)
  • Un metanálisis de pacientes con sepsis grave o séptica grave choque mostró que la mortalidad hospitalaria fue significativamente menor (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) y la curación clínica fue significativamente mayor (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) en el grupo con administración de betalactámicos antibióticos.
  • La terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT) logró una reducción de la mortalidad hospitalaria en comparación con el tratamiento estándar. La terapia implica un protocolo estricto para la administración de líquidos, vasopresores o inotrópicos y productos sanguíneos para lograr los objetivos definidos:
    • arterial presión arterial (DAM ≥ 65 mmHg).
    • presión venosa central (8-12 mmHg)
    • Saturación venosa central (> 65%)
    • Diuresis adecuada (> 0.5 ml / kg / h)

    Dentro de las primeras seis horas de séptico choque [consulte “Terapia de apoyo” a continuación].

  • En un ensayo controlado aleatorio, los pacientes ventilados con shock séptico recibió hidrocortisona (200 mg / día i. .v a través del perfusor) o placebo por un máximo de 7 días o hasta la muerte o el alta de la UCI. Resultados: la hidrocortisona no redujo la mortalidad a 90 días (tasa de mortalidad) en shock séptico.
  • De altadosificar vitamina C terapia (vitamina C intravenosa a una dosis de 50 mg / kg cada 6 horas durante 96 horas): los tres criterios de valoración primarios de eficacia y 43 de 46 criterios de valoración secundarios se pasaron por alto en un ensayo controlado aleatorio; sin embargo, la recuperación de la UCI se aceleró (siete en lugar de 10 días) y la supervivencia del paciente mejoró significativamente Muertes: 29.8% frente a 46.3%).

Terapia de apoyo

Estabilización hemodinámica

Deben alcanzarse los siguientes valores objetivo:

  • Venoso central oxígeno saturación (ScvO2) de:> 70%; saturación de oxígeno (SpO2)> 94%.
  • MAP (en inglés: presión arterial media, para abreviar): ≥ 65 mmHg.
  • Diuresis (diuresis): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (presión venosa central): 8-12 mmHg bajo presión mecánica ventilación.
  • Lactato: ≤ 1.5 mmol / lo gota.

Para ello, proceda de la siguiente manera:

  • Volumen terapia: inicialmente, se recomienda la sustitución de volumen; la dosificar depende del efecto y la tolerancia.
    • Administración de 30 ml / kg de soluciones de electrolitos (líquido cristaloide) en presencia de hipotensión ("presión arterial baja") o lactato ≥ 4 mmol / l
  • Vasopresor (sustancias utilizadas para elevar o mantener la presión arterial) de primera elección: noradrenalina.
  • Tratamiento de la hipotensión refractaria en adultos con sepsis u otro shock distributivo: angiotensina II (variante sintética de angiotensina II, el vasopresor endógeno más potente).
  • En arritmias taquicárdicas (arritmia cardiaca en el que la corazón frecuencia es demasiado rápida): betabloqueantes selectivos β1.

Procedimientos de reemplazo renal (consulte "Otras terapias").

Manejo de la vía aérea /ventilación (ver bajo "Terapia adicional").

Tromboprofilaxis

  • Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) utilizando no fraccionado heparina (UFH) o heparina de bajo peso molecular (NMH) Nota: Se dice que una tromboembolia ocurre cuando un coágulo de sangre (trombo) se desprende de la pared de un vaso sanguíneo y se transporta más dentro del torrente sanguíneo. Posteriormente, esto se atasca en un vaso sanguíneo y lo bloquea. Como resultado, el área detrás del bloqueo ya no recibe sangre. Cuando esto ocurre en uno o más pulmones la arteria ramas (ramas de la arteria pulmonar), se llama pulmón embolia.

Bicarbonato

  • La terapia con bicarbonato no puede recomendarse en casos de tratamiento láctico inducido por hipoperfusión. acidosis (forma de acidosis metabólica en el que una caída en el pH de la sangre se debe a la acumulación de ácido lactato) con un pH> 7.15

Productos de sangre

  • Los concentrados de glóbulos rojos (productos sanguíneos derivados de sangre completa y compuestos predominantemente de glóbulos rojos) deben administrarse cuando la Hb (hemoglobina; pigmento sanguíneo) es de 7.0 g / dl o más, en ausencia de enfermedad cardíaca relevante, y la perfusión tisular es normal
    • La Hb debe elevarse a valores entre 7.0 y 9.0 g / dl.
  • No se puede recomendar la eritropoyetina (hormona endógena que estimula la formación de glóbulos rojos (eritrocitos) en las células madre de la médula ósea).
  • Transfusión profiláctica de plaquetas en ausencia de otros riesgos de hemorragia solo cuando el recuento de plaquetas es <10,000 / μl.
  • Plasma fresco congelado (FFP para abreviar; un producto sanguíneo obtenido de sangre de un donante humano que contiene el líquido y los componentes disueltos de la sangre; las células de la sangre (eritrocitos / glóbulos rojos, leucocitos / glóbulos blancos, plaquetas / trombocitos) se ha eliminado en gran medida por centrifugación) no debe utilizarse sin una tendencia a hemorragia clínicamente manifiesta

Sedación, analgesia /dolor alivio, delirio.

  • Los niveles de sedación (calmantes) y analgesia (alivio del dolor; analgesia) deben revisarse periódicamente; Se deben utilizar sistemas de puntuación validados.
  • El etomidato no debe usarse como un hipnótico de inducción (agente de inducción del sueño)
  • No se deben utilizar relajantes musculares.

Terapia complementaria

Glucocorticoides

La terapia con hidrocortisona (200-300 mg / d) ahora puede considerarse como ultima ratio solo en cursos refractarios. Sin embargo, la calidad de la evidencia se considera baja. Terapia con insulina

Intravenoso insulina se puede considerar la terapia para valores> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Proteína C activada recombinante (rhAPC).

La rhAPC puede recomendarse en pacientes con una puntuación APACHE II> 25 puntos. heparina no debe interrumpirse con rhAPC. Inmunoglobulinas

Enriquecido con IgM inmunoglobulinas puede considerarse en la sepsis grave /shock séptico en adultos. Selenio

Selenio puede considerarse en pacientes con sepsis grave / shock séptico. Enfoques terapéuticos que no se pueden recomendar:

  • Antitrombina
  • Ibuprofen
  • Hormonas de crecimiento
  • Prostaglandinas
  • Pentoxifilina
  • N-acetilcisteína
  • Factor estimulante de colonias de granulocitos
  • Concentrados de proteína C
  • El uso del sitio web de Hidroxietil almidon para intravascular volumen terapia de reemplazo.