Objetivo terapéutico
- Estabilización de las condiciones circulatorias para contrarrestar el desarrollo de insuficiencia multiorgánica.
Recomendaciones de terapia
- Intervención quirúrgica inmediata para
- Choque cardiogénico relacionado con el infarto (CSI) → intervención coronaria percutánea (ICP), generalmente como implante de un stent [la revascularización coronaria es un factor clave de predicción de la supervivencia a largo plazo] (consulte los temas del mismo nombre a continuación)
- Choque-induciendo taponamiento pericárdico/ derrame, tensión neumotórax.
- En hipovolemia (reducción de la cantidad circulante de sangre en el torrente sanguíneo) si es necesario, aumente la precarga con volumen administración (cristaloides y coloides) bajo un estrecho control de la hemodinámica; evitar volumen Nota: administración de volumen restringido en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o grave o preexistente corazón fracaso.
- Se deben utilizar catecolaminas si la PAM persistente (presión arterial media) <65 mmHg:
- Dobutamina (β-1-agonista; inotrópico) en caso de fallo de la bomba primaria; dosis: 2-20 μg / kg / min [inotrópico / aumento de la contractilidad cardíaca con leve efecto vasodilatador; Agente de primera línea].
- Hipotensión moderada (presión arterial baja) para aumentar la inotropía [agente inotrópico de elección para IkS]
- Insuficiencia ventricular derecha (RHV) vasodilatadores pulmonares y sistémicos así como inotrópicos positivos Dosis: inicio a 2-3 µg / kg / min; dosificar-respuesta: 2.5-10 µg / kg
- La adrenalina (epinefrina), hipotensión no mejorada por dobutamina (valores <65 mmHg); dosis: 0.005-0.02 µg / kg / min [la epinefrina aumenta el gasto cardíaco a través de la activación del receptor β-1 mientras media la vasoconstricción (vasoconstricción) a través de los receptores α-1; mayor vasoconstricción de la zona esplácnica ("vasos viscerales de suministro") que con norepinefrina o dopamina] Nota: ¡Se debe a un daño orgánico excesivo y la letalidad reservada exclusivamente para la reanimación!
- Norepinefrina en hipotensión primaria; dosis: infusión de noradrenalina de 0.1 a 1.0 μg / kg / min
- Hipotensión refractaria [vasopresores / sustancias que aumentan o mantienen la presión arterial; son fármacos de elección en IkS; norepinefrina debe usarse para elevar la presión arterial, dobutamina debe usarse como soporte ionotrópico]
- Insuficiencia cardíaca derecha (RHV) [catecolaminas como primera opción]
- Levosimendan se puede probar si la respuesta hemodinámica a catecolaminas es inadecuado: infusión de 24 h; dosis: 0.05-0.2 µg / kg / min [aumentar la inotropía cardíaca mediante la sensibilización al Ca 2+ y la reducción de la poscarga (disminuir la RVS) y la protección del miocardio debido a la vasodilatación mediada por los canales de K +]
- Nota: La dopamina generalmente no está indicado; actualmente tampoco hay datos que demuestren que insuficiencia renal aguda (ANV) o isquemia mesentérica aguda (IAM) se previene.
- Dobutamina (β-1-agonista; inotrópico) en caso de fallo de la bomba primaria; dosis: 2-20 μg / kg / min [inotrópico / aumento de la contractilidad cardíaca con leve efecto vasodilatador; Agente de primera línea].
- Inhibidores de la fosfodiesterasa (inhibidores de la fosfodiesterasa-3) como enoximona o milrinona puede intentarse si hay una respuesta inadecuada a catecolaminas. [Nota: en las MICS refractarias a las catecolaminas (infarto de miocardio (IM) + choque cardiogénico (SC)), se prefiere el levosimendan sobre los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE) III] para
- Crónica descompensada corazón insuficiencia o bloqueo marcado de los receptores beta.
- Insuficiencia cardíaca derecha (RHV) positivamente inotrópica (aumentando la fuerza contráctil del corazón) y vasodilatadora (dilatando los vasos sanguíneos) sin efectos directos sobre la frecuencia cardíaca
Medicación:
- Milrinona: infusión continua: dosis: 0.375-0.75 µg / kg / min.
- Enoximona: infusión continua: dosis: 1.25-7.5 µg / kg / min Precaución: no bolo debido a un marcado riesgo de hipotensión
- Fallo inverso: invasivo ventilación para alcanzar SaO2 (arterial oxígeno saturación) de 95-98%.
- Antiarrítmico terapia forestal - Ritmo sinusal (normofrecuencia, latido cardíaco regular) con control de frecuencia óptimo.
- Si es necesario, reduzca la poscarga con sodio nitroprusiato.
- La fibrinólisis (disolución de un coágulo de fibrina por acción enzimática) debe realizarse dentro del período de 6 horas en aquellos pacientes con un infarto inicial. shock cardiogénico.
- Corrección de electrolitos (sangre sales) si necesario.
- Ventilación: administración de oxígeno e indicación generosa de ventilación mecánica Nota: En la insuficiencia cardíaca derecha aguda (VHD), se debe dar preferencia a la ventilación no invasiva.
- Analgesia (dolor alivio), sedación (calmante), ansiolisis (alivio de la ansiedad) - consistente monitoreo y observación con un sedación escala.
- Nutrición enteral / ingesta de alimentos si aún es posible tragar (en lugar de nutrición parenteral) en caso de inestabilidad hemodinámica
- Marcapasos terapia forestal por incontrolable bradicardia (corazón frecuencia demasiado lenta: <60 latidos por minuto).
- Cardioversión para taquicardia (> 100 latidos por minuto); si es inadecuado, comience con amiodarona
- Soporte circulatorio mecánico (sistemas de soporte circulatorio activo mecánico (MCS)) con dispositivos de asistencia cardíaca en refractarios shock cardiogénico) - ver "Más Terapia" abajo.
Nota: En la medida en que no haya una respuesta adecuada a la terapia inicial con volumen e inotrópicos / vasopresores → hemodinámico extendido monitoreo para determinar tres parámetros (precarga, poscarga, contractilidad (gasto cardíaco)) para el manejo de la terapia. Valores objetivo de la terapia hemodinámica:
- Presión arterial media (DMA; presión arterial media, PAM): 65-75 mmHg; las presiones bajas se pueden tolerar con una diuresis adecuada (excreción urinaria por los riñones).
- Aclaramiento (IC; medida de aclaramiento renal o desintoxicación capacidad):> 2.5 l / min 1 / m2 o salida de potencia cardiaca (CPO)> 0.6 W o índice de potencia cardiaca (CPI)> 0.4 W m-2
- Diuresis: ≥ 50 ml / h
- Lactato: <2; Aclaramiento de lactato:> 40%.
Notas adicionales
- El shock cardiogénico no es una indicación para hipotermia. AMORTIGUADOR El estudio COOL no logró demostrar efectos beneficiosos sobre la evolución y el pronóstico.
- En cardiogénicos relacionados con el infarto choque (IACS), los efectos hemodinámicos del balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) son moderados.
