Cuando un paciente visita a un médico con quejas, la anamnesis siempre es lo primero en el diagnóstico y el tratamiento. Esto se debe a que conocer a la otra persona juega un papel especial en el primer contacto entre el paciente y el médico. Las preguntas sobre las quejas actuales, pero también la información sobre la vida anterior del paciente, son importantes para que el médico pueda hacer un diagnóstico y tratar bien al paciente. Puede aprender datos interesantes sobre el proceso y los objetivos de la anamnesis aquí.
Definición: ¿qué es un historial médico?
La palabra "anamnesis" viene del griego para memoria - y ese es exactamente el propósito de la historial médico: recordar toda la información esencial de la vida del paciente hasta el momento. La anamnesis es una conversación entre médico y paciente, más bien un interrogatorio sistemático. Proporciona al médico o terapeuta tratante información sobre la situación del paciente. historial médico, quejas actuales y en general condición. También le da una idea de la personalidad del paciente, de modo que pueda formarse una imagen de cómo el paciente experimenta su enfermedad. A veces, la anamnesis también se lleva a cabo por escrito en el primer paso a través de la llamada hoja de anamnesis, es decir, un cuestionario especial sobre el estado de salud del paciente. salud, que sienta las bases para la conversación futura.
Anamnesis: la conversación genera confianza
Dado que la anamnesis se encuentra al comienzo de la relación médico-paciente, es particularmente importante para construir una relación de confianza: si un paciente se siente en buenas manos con su terapeuta, está más dispuesto a abordar incluso temas desagradables, soportar un diagnóstico doloroso. y aceptar la propuesta terapia forestal.
¿Qué pertenece todo a la historia de un caso?
La queja principal actual es el primer bloque de construcción de la historia del caso: ¿dónde exactamente duele? ¿Cuánto tiempo ha sido así? Por ejemplo, ¿ dolor ¿irradiar? Además de la localización, la radiación y el tiempo de aparición de los síntomas, también se discuten la intensidad (aumento o disminución del malestar), el carácter (cambio en la progresión) y la conexión con determinadas actividades. Luego se toma la historia personal adicional: ¿Qué otras enfermedades ha habido? ¿El paciente ha sido operado anteriormente? Qué enfermedades de la infancia tenía el paciente? ¿Ha tomado algún medicamento en el pasado? ¿Cuál es la historia ginecológica de la mujer? Para no olvidar nada, a menudo se pregunta sobre cada sistema de órganos individualmente. A continuación, la información sobre la familia y la ocupación es importante. En la historia familiar se discuten específicamente las enfermedades metabólicas y vasculares, así como las enfermedades psiquiátricas, porque ocurren con mayor frecuencia en las familias. La anamnesis biográfica con estado civil, ocupación y actividades de ocio completa el cuadro del paciente y puede dar indicios de situaciones estresantes que preparan el terreno para la enfermedad actual. La anamnesis vegetativa proporciona una descripción general de las funciones corporales del paciente. Además de la altura y el peso, agua y excreción de heces, tos, apetito, sed, sueño y uso de estimulantes (nicotina, alcohol, drogas) son particularmente importantes. El último componente que no debe faltar es el historial de medicación: además de los detalles exactos de la medicación actual (¿qué medicamentos se toman y con qué frecuencia? ¿También toma remedios que obtiene de la farmacia?), Estado de vacunación y conocido las alergias son importantes para un tratamiento posterior.
Procedimiento para realizar la historia clínica
En la mayoría de los casos, el médico o el terapeuta tratante comenzará la historial médico entrevista con una pregunta a la que el paciente puede responder individualmente. Esta forma de interrogatorio denominada abierta facilita que el paciente describa sus quejas a su manera. Luego, el médico reducirá la conversación con preguntas más específicas para cubrir todas las áreas del historial médico. En la mayoría de los casos, tomará solo unas pocas notas para poder dedicarse al paciente en profundidad y no interrumpir el flujo del habla del paciente. Sin embargo, el tipo de anamnesis también depende en gran medida de la especialidad del médico: por ejemplo, una anamnesis inicial psiquiátrica o neurológica contiene muchos elementos lingüísticos que evalúan al paciente durante la anamnesis; por tanto, es una anamnesis y “cerebro”Examen en uno. Por lo tanto, esta anamnesis suele ser más extensa que la anamnesis de un médico que trabaja en una especialidad quirúrgica que, después de la anamnesis y examen físico, recurre a varios procedimientos de examen técnico como Rayos X o ECG.
¿Qué importancia tiene el historial médico?
El 90 por ciento de todos los diagnósticos se pueden realizar con la ayuda del historial médico y examen físico - si el médico tiene experiencia y evalúa correctamente toda la información recibida. Un buen médico o terapeuta ha dominado el arte de filtrar lo que es crucial de toda la información y luego hacer el diagnóstico correcto. En este contexto, la forma en que se lleva a cabo la conversación es crucial: un paciente que se siente valorado y que le dice a su médico que lo está cuidando de la mejor manera posible será fundamental para garantizar que todos la información relevante llega al médico.
¿Qué tan detallado debe ser un historial médico?
El éxito de un tratamiento posterior depende en gran medida de la información que obtenga el médico del historial médico y examen físico. Por lo tanto, manejará el interrogatorio anamnésico con diversos grados de detalle, según los síntomas y la especialidad, así como su experiencia. Su objetivo es establecer un diagnóstico tentativo con la ayuda de la historia y el examen físico, que luego puede corroborar con exámenes adicionales para luego poder tratar al paciente de manera óptima. Por tanto, no hay una duración determinada para una anamnesis; puede durar 5 minutos (por ejemplo, en el caso de pacientes conocidos), pero también 50 minutos. A menudo, la historia inicial se complementa con más información en el transcurso del proceso de tratamiento, de modo que el médico obtenga una imagen cada vez más detallada de su paciente a lo largo del tiempo.
¿Cuándo no se toma la historia clínica?
Cuanto más peligrosa sea la vida del paciente condición, cuanto más se eclipsa la toma de un historial médico por las iniciales medidas. El lema en los servicios médicos de emergencia es SIMPLE:
- Junto a los síntomas
- Se busca alergias (reacciones inmunes),
- Medicamentos
- El historial médico del paciente,
- La última información relevante al problema (por ejemplo, para pacientes ginecológicas, después de la última menstruación).
- Y el evento agudo preguntó.
Mientras tanto, todos medidas se toman para estabilizar al paciente, es decir, para evitar su vida potencialmente mortal condición. Toda la demás información anamnésica se obtiene más tarde, cuando se ha evitado el peligro agudo para el paciente.
Anamnesis extraña: ¿que significa?
En pacientes inconscientes, a menudo solo la historia extraña, es decir, interrogar a un tercero, puede proporcionar pistas importantes sobre la enfermedad subyacente: En alguien con diabetes, coma diabético puede haber ocurrido; si el paciente es adicto a drogas, una sobredosis puede ser una posibilidad; si el paciente ha sabido corazón enfermedad, una ataque del corazón debe descartarse. Los familiares y cuidadores también deben ser interrogados a menudo en el caso de pacientes mentalmente confundidos que no pueden proporcionar información sobre sí mismos y sus afecciones médicas. Sin embargo, esto no excluye el interrogatorio específico del paciente por parte de un médico; esto puede usarse para determinar el grado de confusión y para monitorear si hay un cambio con la medicación adecuada.
¿Qué sucede después de que se toma el historial?
Una vez que el médico ha obtenido toda la información relevante, determina el siguiente curso de acción. En muchas especialidades, la realización de la historia clínica va de la mano con la exploración física, por lo que el siguiente paso son las primeras exploraciones, para lo cual se necesita equipo técnico, como sangre pruebas, radiografías o ultrasonido. La primera terapéutica medidas también se inician, ya sea el administración menos analgésico o la intravenosa administración de líquido con una infusión. Es particularmente importante documentar el historial médico con el diagnóstico sospechoso, de modo que incluso si hay un cambio de médico, quede claro por qué el médico tratante decidió el procedimiento seleccionado con respecto a los exámenes y terapia forestal. En la mayoría de los casos, toda la información se ingresa en formularios estandarizados de historial médico para que la información faltante se advierta y pueda agregarse. En algunos hospitales, el historial médico y los resultados de la admisión ahora se dictan de inmediato, de modo que el historial médico está disponible en forma digital para todos los departamentos.
