El historial médico juega un papel importante en el diagnóstico de enfermedades y generalmente lo realiza un médico u otro personal médico. Es la formulación de preguntas dirigidas con el objetivo de obtener toda la información médica relevante que es importante para hacer un diagnóstico o terapia correctos. Sin embargo, la anamnesis no es siempre la misma.
Las preguntas pueden variar enormemente, dependiendo de la enfermedad y condición del paciente. Así, la anamnesis se puede ver y clasificar desde diferentes puntos de vista. Uno de los requisitos básicos más importantes para una anamnesis es una buena relación médico-paciente. Si un paciente siente que está en buenas manos con el médico que lo trata, es más probable que también se compartan con el médico detalles desagradables que podrían ser importantes para el diagnóstico.
Clasificación
El historial médico generalmente se divide en cuatro grupos principales. Así, una anamnesis se puede dividir según la persona entrevistada. Una anamnesis basada en las declaraciones del paciente se llama anamnesis personal.
Si las declaraciones sobre la persona en cuestión son hechas por miembros de la familia u otras personas porque el paciente no puede hacer las declaraciones sobre sí mismo por diversas razones, esto se denomina anamnesis extranjera. Otra clasificación frecuente de la anamnesis depende del tema de la entrevista. La principal distinción aquí es entre el historial médico actual Historial médico vegetativo Historial de drogas Historial de drogas Historial médico psicológico Historial médico social y familiar Historial de drogas / drogas En una historia médica extensa (por ejemplo, durante una consulta inicial con el futuro médico de familia) todos los puntos mencionados debería ser discutido.
En determinadas situaciones de enfermedad aguda, no es necesario responder a todas las preguntas posibles. Otra forma de clasificar la anamnesis es preguntar sobre un tema específico. Por ejemplo, diferentes temas son de interés para el síntoma de disnea aguda que para dolor abdominal.
Todas las preguntas que no pueden subordinarse a un área temática específica se incluyen en la anamnesis general en esta clasificación, mientras que las preguntas específicas se incluyen en una anamnesis especial o aguda. Una clasificación final y especial de la anamnesis se refiere a determinadas especialidades médicas. Por ejemplo, en los campos de la urología y la ginecología, pero también en determinados campos de la medicina interna, existen cuestiones especiales que son de especial relevancia y, por tanto, no deben faltar en ningún historial médico de estas instituciones. - Anamnesis actual
- Anamnesis vegetativa
- Historial clínico
- Anamnesis psíquica
- Anamnesis social y familiar
- Historia alimentaria y farmacológica
Procedimiento
Es difícil describir el curso de una anamnesis “típica”, porque la anamnesis puede ser muy diferente según la especialidad y el motivo del contacto médico-paciente. Además, cada médico tratante tiene un estilo ligeramente diferente con respecto a la secuencia de la anamnesis, por lo que también por esta razón, la anamnesis individual puede ser diferente. Dependiendo del tipo de anamnesis, no siempre es posible un esquema uniforme.
Por ejemplo, una anamnesis social se diferencia de una anamnesis psicológica en muchos aspectos. Sin embargo, existen algunos requisitos básicos que la mayoría de las anamnesis regulares deben cumplir. Por ejemplo, en una anamnesis debe existir una relación de confianza entre el médico tratante y la persona interesada.
Esto incluye que, si no es absolutamente necesario, ninguna otra persona debe permanecer en la habitación que el médico y la persona entrevistada. Debe crearse un ambiente agradable y tranquilo en el que el paciente se sienta cómodo respondiendo incluso preguntas íntimas, ya que pueden ser útiles para encontrar un diagnóstico. Una anamnesis es antes del comienzo de la mayoría de las acciones médicas.
Antes de que se pueda ayudar a un paciente, es importante obtener información general sobre la persona, así como sobre eventos, hábitos o enfermedades previas que posiblemente podrían influir en el tratamiento. Esto suele comenzar con una pregunta abierta, para que el paciente pueda presentar su historial médico sin interrupciones. A esto le siguen preguntas concretas del terapeuta sobre los problemas descritos.
En el caso de una anamnesis relacionada con una enfermedad, es decir, que se realiza debido a un problema específico, primero se debe realizar una anamnesis aguda. Al describir el problema agudo, el médico tratante puede determinar si existe una necesidad aguda de acción o si el resto de la anamnesis se puede realizar en reposo. La descripción de los síntomas agudos, que debe incluir los miedos o preocupaciones del paciente además de los síntomas, suele ir seguida de la historia clínica general.
Dependiendo de la especialidad, sin embargo, el enfoque de la anamnesis está en los aspectos psicológicos o sociales, por lo que la anamnesis general pasa a un segundo plano. Una anamnesis completa es particularmente importante para las enfermedades con antecedentes psicológicos, ya que esto puede jugar un papel decisivo para hacer el diagnóstico correcto. Sin embargo, las preguntas específicas para hacer un diagnóstico suelen ser muy diferentes de las de la práctica general.
La anamnesis aguda se ocupa de los síntomas que actualmente se encuentran en primer plano. Está en primer plano y al principio en muchas situaciones, ya que tiene la intención de garantizar que no se pasen por alto situaciones que pongan en peligro la vida antes de pasar a otras cuestiones menos agudas. En el caso de graves dolor, por ejemplo, puede ser necesario actuar incluso después de que se haya realizado la historia clínica aguda, antes de pasar a la historia vegetativa.
Normalmente, la anamnesis aguda se realiza con las llamadas "preguntas W". Estos están destinados a describir la cantidad y calidad de las quejas con más detalle. La ubicación (¿Dónde?
), el tipo (¿Qué?), la severidad (¿Qué tan fuerte?), la conexión temporal (¿Cuándo?
), los posibles factores desencadenantes (¿Qué causas?), así como el llamado grado de discapacidad (¿Qué no es posible?) deben mencionarse en relación con las quejas.
En última instancia, esta información ayuda al médico tratante a realizar el diagnóstico correcto e iniciar contramedidas. Sin embargo, la anamnesis actual no solo se ocupa de las quejas que están presentes actualmente, sino que también incluye una pregunta sobre el curso de la enfermedad. Es importante saber cuándo y cuánto tiempo ha durado la enfermedad, y si la persona con la enfermedad puede tener una explicación para sus propias quejas. La pregunta sobre enfermedades previas existentes también puede caer en la categoría de anamnesis aguda, ya que proporciona información sobre la probabilidad de la presencia de algunas enfermedades.
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