Cáncer de mama (carcinoma mamario): terapia quirúrgica

General

Con pocas excepciones (p. Ej., Pacientes de alto riesgo con antecedentes familiares que pueden someterse a una cirugía preventiva), cáncer de mama terapia forestal hoy consiste en una combinación de diferentes terapias (cirugía, radioterapia (radioterapia), quimioterapia, terapia antihormonica). Diagnóstico por imágenes preoperatorias, sacabocados o biopsia al vacío en combinación con:

  • Histología (examen de tejido fino),
  • Clasificación (evaluación del grado de diferenciación del tejido tumoral, es decir, el grado de desviación de la apariencia del tejido normal),
  • Características biológicas moleculares,
  • Tamaño del tumor y
  • Resultado de la estadificación (grado de diseminación de un tumor maligno).

Permitir una estrategia terapéutica dirigida, que se determina en el contexto de una conferencia sobre tumores. Es atendido por ginecólogos, oncólogos internos, oncólogos radioterapeutas y patólogos. En última instancia, la paciente decide si está de acuerdo con el procedimiento propuesto. La atención sigue estando en la cirugía. Preoperatorio terapia forestal se llama neoadyuvante y la terapia posoperatoria se llama adyuvante. El objetivo de la cirugía es:

  • Carga familiar para prevenir la enfermedad.
  • hallazgos sospechosos y / o patológicos mediante la eliminación del tumor o cambios premalignos lo más completamente posible para que el paciente cree la mejor base posible para:
    • Sanar
      • En las primeras etapas
      • En el caso de cambios premalignos
    • Alivio de los síntomas de la etapa tardía.
    • Prevención de metástasis (aparición de tumores hijos).
    • Prevención de la recurrencia local (recurrencia de un tumor en un sitio tratado previamente).
    • Prolongación de la vida

Cirugía profiláctica

Recomendaciones para mastectomía profiláctica (extirpación de glándulas mamarias) o salpingoovarectomía (extirpación de trompas de Falopio y ovario) (en pacientes sanas y de alto riesgo, es decir, aquellas con carcinoma de mama unilateral, con y sin mutación de los genes BRCA1 o BRCA2):

Estado de la mutación BRCA Historial clínico Mastectomía profiláctica Salpingoovarectomía profiláctica
Positivo Saludables Indicado a partir de los 25 años; o cinco años antes de la edad más temprana de aparición de la enfermedad en otros miembros de la familia Alrededor de los 40-45 años (indicado o muy recomendado); o después de completar la planificación familiar
Carcinoma de mama unilateral ("unilateral") Posible en pacientes jóvenes; depende del gen involucrado, la edad de aparición y el pronóstico Recomendado (según pronóstico)
Negativo carcinoma de mama unilateral No indicado; Sin embargo, puede ser necesario considerarlo según el pronóstico. No indicado; solo en casos individuales con cáncer de ovario en la familia
Saludables No indicado; No indicado; solo en casos individuales de cáncer de ovario en la familia

Terapia inicial de terapia primaria operativa)

Primaria quirúrgica terapia forestal incluye terapia / cirugía de conservación de la mama (BET) o ablatio mammae (mastectomía), que en la mayoría de los casos implica la escisión de la axila. linfa nódulos Según la terminología médica, ablatio mammae (latín: ablatio = extirpación quirúrgica (sinónimo: ablación), mamma = glándula mamaria) y mastectomía (Griego: mastectomía = escisión de la mama) son sinónimos. Nota: Terapia / cirugía conservadora de mama (BET) con posterior radioterapia y mastectomía son terapéuticamente equivalentes.

Cirugía conservadora de mama (BEO)

El objetivo de la terapia quirúrgica primaria y el estándar de atención es la terapia de conservación de la mama (BET). Aquí, se extirpa el tumor, pero no toda la mama. La posibilidad de esta forma de terapia siempre depende del tamaño del tumor. Hasta un tamaño tumoral de 3-4 cm y si no hay evidencia de un tumor multicéntrico o multifocal, la BET es posible. El tumor así extirpado se examina para verificar que los márgenes de la incisión estén libres de tumor (la distancia mínima de seguridad entre el tumor y el margen de la incisión debe ser de al menos 1 mm, y de 2 mm en el caso de DCIS (carcinoma ductal in situ) * Si este no es el caso, se debe realizar una nueva cirugía para eliminar los restos del tumor. Los estudios clínicos han demostrado que, teniendo en cuenta los parámetros clínicos e histológicos anteriores, la terapia de conservación de la mama logra tasas de supervivencia idénticas a las de la mastectomía. con estadio tumoral pT1-pT2 / cNO que reciben BET seguido de tangencial percutáneo radioterapia y tener uno o dos centinelas positivos linfa ganglios linfáticos, existe la opción de renunciar a la disección axilar (extirpación de los ganglios linfáticos de la axila) * La terapia estándar después de la cirugía de conservación de la mama incluye radioterapia posoperatoria de la "mama residual". Notas adicionales

  • Distancia de resección: en el pasado, el objetivo era dejar la mayor distancia posible entre el frente del tumor y el borde del tejido extirpado; hoy en día, se sabe que una ubicación estrecha libre de células tumorales aumenta ligeramente el riesgo de recurrencia pero, en última instancia, no tiene consecuencias para la supervivencia general (SG). El objetivo es un estado de RO (= sin tumor residual).
  • En un estudio de casi 130,000 pacientes con estadio T1-2, N0-1 y T1-2, los tumores N2 realizado por Erasmus Cáncer Instituto en Rotterdam, en el primer período de estudio (1999-2005; n = 60. 381), la probabilidad de células cancerosas-la supervivencia específica fue un 28 por ciento más alta con la terapia de conservación de la mama en comparación con la mastectomía (índice de riesgo [HR]: 0.72; intervalo de confianza del 95%: 0.69-0.76; p <0.0001), y la supervivencia general fue un 26 por ciento más alta (HR: 0.74; Intervalo de confianza del 95%: 0.71-0.76; p <0.0001). En el segundo período de estudio (2006-2015; n = 69,311), la terapia de conservación de la mama también fue mejor que la mastectomía para ambos parámetros de supervivencia en tumores en estadio T1-2, N0-1 (HR: 0.75; intervalo de confianza del 95%: 0.70- 0.80; p <0.0001 y HR: 0.67; intervalo de confianza del 95%: 0.64-0.71; p <0.0001, respectivamente); pero no en los tumores T1-2, N1.

Ablatio mammae (mastectomía; sinónimo: mastectomía)

La ablatio mammae debe realizarse o discutirse con el paciente para:

  • Tumores grandes
  • Relación desfavorable entre tumor y tamaño de la mama
  • Un carcinoma multicéntrico
  • Constelaciones especiales de un DCIS ver más abajo.
  • No consecución de una resección in sano durante la post-resección.
  • Recurrencia intramamaria de un
    • CDIS
    • Carcinoma invasivo (si se vuelve a realizar una cirugía de conservación de órganos, existe un mayor riesgo de recurrencia del 30% después de 5 años).
  • Carcinoma de mama inflamatorio ("inflamatorio cáncer de mama").
  • Posirradiación técnicamente no es posible (p. Ej., Brazo secuestro restringido).
  • Rechazo de la irradiación por parte del paciente.
  • Deseo del paciente

Aviso: En el contexto de una mastectomía, la reconstrucción plástica del seno femenino amputado (reconstrucción mamaria) debe discutirse con todas las mujeres.

Escisión de ganglios linfáticos axilares (disección axilar; linfonodectomía axilar, ALNE)

Determinación del estado nodal (describe si y, en caso afirmativo, cuántos linfa los ganglios ya están invadidos por células tumorales pN) es obligatorio en el carcinoma de mama invasivo. La eliminación de al menos diez ganglios linfáticos cada vez más se puede prescindir de ellos debido a los nuevos descubrimientos y mediante ganglio linfático centinela biopsia* (SNB, centinela biopsia de ganglios linfáticos). Esto se asocia con una reducción significativa de la morbilidad y el malestar del paciente. Indicación de disección axilar

Pacientes

  • En quien no ganglio linfático centinela fue detectado.
  • Con una macrometástasis en un ganglio linfático centinela positivo
  • Con estado positivo de los ganglios linfáticos antes del neoadyuvante quimioterapia.

Notas adicionales

  • * Biopsia (muestreo de tejido) del ganglio linfático centinela (ganglio linfático centinela; biopsia de ganglio centinela, BNS) ha sido estándar desde 2004/2005. Este es el primer ganglio linfático del drenaje linfático de un carcinoma de mama que se marca y se extrae con radionucleótidos y / o tintes. Si esto no se ve afectado por las células tumorales, se puede suponer que el ganglios linfáticos aguas abajo de este ganglio linfático tampoco se ven afectados, por lo que no es necesario extirparlos. También puede haber varios centinelas ganglios linfáticos, que luego se eliminan todos. El método se puede utilizar para tumores pequeños de hasta dos centímetros de tamaño. En numerosos estudios, SNB mostró una alta precisión de estadificación en la axila clínicamente discreta (cN0) [2,3,4, XNUMX, XNUMX].
  • Estudio ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): las pacientes con carcinoma de mama en estadio clínico T1 o T2 fueron tratadas con terapia conservadora de mama (BET), radioterapia adyuvante (radioterapia) de la mama afectada y tratamiento adyuvante terapia sistémica y dividido en dos grupos: un grupo también se sometió a la extirpación (extirpación quirúrgica) de los ganglios linfáticos centinelas afectados (SLND) y el otro grupo también se sometió a disección axilar (extirpación de los ganglios linfáticos de la axila (axila)). El resultado a los 9.3 años mostró que en estos pacientes, la extirpación de los ganglios linfáticos centinela no fue inferior a la disección axilar cuando se basó en la supervivencia general y la supervivencia libre de enfermedad.
  • Estado actual de acuerdo con la guía S3: los pacientes generalmente pueden evitar la disección axilar si en su lugar se irradia la región axilar.

Neoplasias preinvasivas

Neoplasia lobulillar (NL)

NL (proliferación de células neoplásicas en los lobulillos de la glándula mamaria que pueden extenderse a los conductos mamarios) subsume tres crecimientos distintos con casi un 100% de confinamiento en los lobulillos:

  • Hiperplasia lobulillar atípica (ALH), células confinadas al lóbulo.
  • Carcinoma lobulare in situ (CLIS), ensanchamiento de los lóbulos.
  • Carcinoma lobulare in situ del tipo extendido, ensanchamiento de los lóbulos, transición al leche conductos en parte con necrosis y microcalcificaciones.

Características

  • Aproximadamente el 5% de todas las neoplasias preinvasoras.
  • Aproximadamente 46 a 85% multicéntrico
  • Hasta 30-67% bilateral
  • Por lo general, no presenta síntomas y ocurre como un hallazgo incidental en el contexto de un diagnóstico (p. Ej., biopsia indicación de anormal mamografía).
  • Indicador de mayor riesgo de cáncer de mama (7-12 x aumentado).
  • El potencial maligno de LCIS parece ser menor que el de DCIS.

Terapia

La terapia de NL es una decisión caso por caso dependiendo de las imágenes y histología. En el caso de indicación de biopsia abierta, esta consta de:

  • Una simple extirpación de un tumor
  • Sin extirpación del ganglio linfático centinela o de los ganglios linfáticos axilares ("pertenecientes a la axila").
  • Sin posirradiación
  • Sin terapia profiláctica adyuvante
  • Con la recomendación de anual mamografía chequesRayos X examen de la mama).

Carcinoma ductal in situ (DCIS)

DCIS se origina en el leche conductos. Están revestidos total o parcialmente con células atípicas. Histológicamente, se distinguen tres tipos, los llamados grados: grado bajo, intermedio y alto. Estos son indicadores aproximados de la agresividad del tumor. Caracteristicas

  • Membrana basal intacta
  • Crecimiento multifocal
  • Los focos de CDIS (> 2 cm) a menudo contienen distritos invasivos que son detectables solo con un procesamiento histológico sutil.
  • Aproximadamente el 15% de todos los carcinomas de mama.
  • Indicador de mayor riesgo de carcinoma de mama
  • La transición del CDIS al carcinoma invasivo es aproximadamente del 50% en un período de 10 a 20 años.
  • El CDIS, a diferencia del cáncer de mama invasivo, es casi 100% curable si se elimina por completo
  • El 50% de todas las recurrencias de DCIS son tumores invasivos

Terapia

El CDIS, a diferencia de LIN, es siempre una indicación de exploración quirúrgica mediante biopsia abierta. Se puede realizar como cirugía de conservación de la mama (BEO; terapia de conservación de la mama, BET) o mastectomía. BEO es posible y generalmente se recomienda hoy:

  • Para pequeños hallazgos in situ (<4 cm).
  • En caso de crecimiento unifocal
  • En el caso de una relación tumor-mama favorable.

Un requisito previo para BEO es la radioterapia posoperatoria (radioterapia).

Beo desfavorable o imposible

  • En el caso de lesiones muy grandes
  • En caso de crecimiento multifocal
  • En caso de factores pronósticos histológicos desfavorables (ver clasificación: índice de van Nuys).
  • En el caso de una relación tumor-mama desfavorable.

(La reconstrucción quirúrgica plástica de la mama afectada a menudo se realiza con prontitud). La disección axilar no debe realizarse para DCIS. La biopsia del ganglio centinela solo debe realizarse si la biopsia secundaria del ganglio centinela no es posible por razones técnicas. Orientación adicional

  • Carcinoma ductal in situ detectado por cribado; DCIS) tiene más del doble de probabilidades de desarrollar carcinoma de mama invasivo durante al menos 20 años (en comparación con la población normal). Este riesgo es mayor cuanto menos agresivamente se trata a la paciente: la mastectomía (extirpación de la mama) y la terapia de conservación de la mama (BET) con la adición de radioterapia y terapia endocrina, si es necesario, y los márgenes de incisión amplios se asocian con un riesgo reducido (p. Ej., 38% menos de riesgo que el de las mujeres sin terapia endocrina.

Forma especial de carcinoma: Carcinoma de Paget del pechoEnfermedad de Paget de las pezón, De Paget células cancerosas, Enfermedad de Paget).

Enfermedad de Paget de la mama es una enfermedad rara del pezón. Es una forma especial de DCIS o carcinoma ductal infiltrante. Clínicamente, se asemeja a un cambio inflamatorio del pezón eczema-como, crujiente, escamoso, marrón rojizo piel superficie, a veces ulcerando ("formando úlceras") o supurando. Diferencialmente, debe distinguirse de eczema o cambios inflamatorios del pezón. El tratamiento es el mismo que para el carcinoma ductal in situ o el carcinoma ductal infiltrante.