El tipo de terapia forestal depende del estadio del tumor (profundidad de la invasión) y del estado general del paciente. condición. En casos de metástasis, sistémica quimioterapia es dado.
Resección de tumores de vejiga.
Indicación
- Tumores superficiales (que crecen en la superficie) (clasificación TNM):
- Ta-T1, Tis (carcinoma in situ, "tumor plano"); Ta (tumor papilar no invasivo).
- T1 G1-2 (infiltración de subepitelial tejido conectivo con buena diferenciación de células tumorales; Tis (carcinoma in situ / literalmente, "células cancerosas en el lugar de origen ”; Etapa temprana)).
Los procedimientos de operación
Resección transuretral de Vejiga Tumor, (TURB).
En la resección transuretral (extirpación quirúrgica a través del uretra de vejiga tumores (TURB), la electrorresección (“extirpación quirúrgica con electricidad) se usa para“ pelar ”eléctricamente porciones tumorales de la vejiga, y se realiza un examen histológico de cada una para evaluar si el tumor podría extirparse en su totalidad (en su totalidad). La TURB asistida por fluorescencia con hexilaminolevulinato tiene una tasa de detección de tumores aproximadamente un 20% más alta en comparación con la TUR-B de luz blanca convencional (EG: ST) [directriz S3]. Debido a que la TURBT promueve la diseminación de las células tumorales en las venas sangre, se aconseja controlar mejor y no aumentar vejiga presión durante la cirugía. Resección transuretral en bloque de tumores de vejiga, ERBT.
En 1997 se describió por primera vez la resección del tumor en su conjunto o en bloque. En estos procedimientos, el tumor se sobrepasa con una aguja eléctrica o láser (láser Ho: YAG (holmio), Tm: YAG (tulio)) y luego se saca de la profundidad de la manera más directa posible. Este procedimiento mejora la calidad de la preparación histológica y la declaración histopatológica se vuelve más válida. Esto conduce a evitar la resección con mayor frecuencia.La extracción de la muestra es posible hasta un diámetro máximo de 3 cm utilizando pinzas de agarre o evacuador Ellick.Según los estudios actuales, el procedimiento tiene una menor morbilidad intraoperatoria y perioperatoria (incidencia de enfermedad).
Después de cirugía
Después de la cirugía, instilación terapia forestal (local quimioterapia: p.ej, mitomicina, docorubicina, o epirrubicina) generalmente se administra para reducir el riesgo de recurrencia ("reaparición del tumor"). Un metaanálisis pudo mostrar una reducción del riesgo de recurrencia mediante la instilación temprana postintervencional (“después de la cirugía”) de casi un 40%. La terapia de instalación se realiza en función del grupo de riesgo presente en cada caso [directriz S3]:
- Etapa de bajo riesgo: instilación temprana posoperatoria inmediata (p. Ej., mitomicina C).
- Diagnóstico inicial de NMIBC de riesgo intermedio (no músculo-invasivo cáncer de vejiga): instilación con un agente quimioterapéutico como epirrubicina, mitomicina C, interferón, o bacilo de Calmette-Guérin (BCG; instilación de BCG en la vejiga).
- Recurrencia después o durante la terapia de instilación: al menos un año de terapia con BCG con una fase de inducción de seis semanas seguida de administraciones cada tres semanas a los 3, 6 y 12 meses
BCG intravesical terapia forestal (inyección de BCG en la vejiga; Bacillus Calmette-Guérin = BCG) debe reservarse para tumores de alto grado (tumores de baja diferenciación (G3)), carcinomas en estadio pT1 (y G3) y Tis, y quimioterapia fallos (ver "Terapia con medicamentos" a continuación). La guía de la EAU ("Asociación Europea de Urología") recomienda la resección en las siguientes constelaciones:
- Resección inicial macroscópicamente incompleta.
- No hay musculatura detectable en la muestra histopatológica (excepto TaG1 y CIS / carcinoma in situ), todos los hallazgos T1.
- Todos los tumores G3, excepto CIS primario.
La guía S3 actual recomienda, si no se planea una cistectomía, la resección en pacientes con carcinoma urotelial no músculo invasivo de vejiga urinaria (nMIBC) con la siguiente constelación:
- En tumores en los que la RTU primaria fue incompleta.
- Cuando no se detectó músculo en la muestra histopatológica en la RTU inicial, excepto pTa de bajo grado.
- En el caso de los tumores pT1
- En todos los tumores de alto grado, a excepción de los pacientes con carcinoma primario in situ (pTis).
Complicaciones potenciales
- Post-sangrado
- Perforación / ruptura de la vejiga (en cuyo caso se requiere una laparotomía / incisión abdominal con sutura)
- Infecciones del tracto urinario.
Más pistas
- “En pacientes con músculo invasivo cáncer de vejiga (MIBC) que deseen un enfoque de conservación de órganos, se debe intentar la resección completa del tumor transuretral. Sin embargo, debe evitarse la perforación de la pared de la vejiga ".
- La tasa de supervivencia a 5 años de los pacientes con terapia con pT1G3 y BCG es aproximadamente del 88%. Por tanto, tiene un valor similar al de la cistectomía temprana. La terapia con BCG puede reducir el riesgo de recurrencia en un 56%.
- En pacientes con estadio Ta de alto grado cáncer de vejiga, una segunda resección reduce la tasa de recurrencia (tasa de recurrencia de la enfermedad) incluso después de la cirugía inicial completa. En los dos años siguientes, el riesgo de recurrencia (riesgo de recaída) fue 8.7 veces mayor para los pacientes sin una segunda resección que para los pacientes con una segunda resección.
Cistectomía radical
“En pacientes con vejiga músculo invasiva células cancerosas (MIBC) que no reciben terapia neoadyuvante, la cistectomía radical debe realizarse dentro de los 3 meses posteriores al diagnóstico, si es posible [pauta S3] ".
Indicaciones [directriz S3]
- Pacientes con carcinoma de vejiga con invasión muscular (≥ pT2).
- En recidiva temprana (recidiva temprana del tumor) o persistencia del tumor con una constelación de alto riesgo de vejiga no invasiva del músculo células cancerosas (nMIBC) después de la terapia de inducción de Bacillus Calmette-Guerin.
El procedimiento quirúrgico
La cistectomía radical implica la extirpación de la vejiga urinaria además de:
- Hombre: eliminación de las vesículas seminales (vesicula seminalis) y próstata glándula.
- Mujer: remoción de la útero (uterino) y anexos (trompas de Falopio y ovario), dependiendo del estado menopáusico si es necesario, y porciones del tercio ventral de la pared vaginal (pared vaginal anterior).
Un componente de la cistectomía radical es además la linfadenectomía pélvica bilateral (extirpación de linfa ganglios en la pelvis) con extirpación y evaluación de al menos 10-16 ganglios linfáticos. El objetivo de este procedimiento es principalmente diagnóstico; un valor terapéutico es controvertido. Linfa La disección de ganglios se extiende a la ganglios linfáticos en la fosa obturatriz y vasa iliaca externa a la unión de la ilíaca interna la arteria. Opcionalmente, el procedimiento se puede extender hasta el nivel de la bifurcación aórtica. La cirugía se puede realizar con continente (p. Ej., Ureterosigmoideostomía (impactación uretero-intestinal, HDI), neovejiga del íleon / reemplazo de la vejiga del intestino delgado, etc.) e incontinencia (ureterodérmica fístula, conducto de íleon, etc.) derivación urinaria. Notas adicionales
- Los factores pronósticos de morbilidad perioperatoria (incidencia de enfermedad) y mortalidad (tasa de muerte) son la edad y las enfermedades concomitantes.
- La mortalidad perioperatoria (tasa de muerte) y la morbilidad (incidencia de la enfermedad) es <5
- Laparoscópico ("por laparoscopia“) La cistectomía radical es equivalente a la cirugía abierta en términos de supervivencia sin recurrencia, supervivencia específica del cáncer y supervivencia general.
- Las alternativas a la cistectomía para el cáncer de vejiga con invasión muscular (MIBC) son:
- Resección transuretral "radical" (RTU) ± quimioterapia; metotrexato y cisplatino permiten un abordaje que preserva la vejiga en el 60% de los pacientes.
- Resección parcial abierta / laparoscópica de la vejiga, radioterapia ± quimioterapia [¡se requiere seguimiento estrecho! ] Si ocurre una recidiva, se debe indicar generosamente una cistectomía de rescate (cistectomía como medida paliativa después de una radioterapia previa fallida y con intención curativa).
- Los pacientes con tumores superficiales de alto riesgo (pTa, pTis, pT1, cada uno con indicación de cistectomía) y tumores T2 se sometieron a resección transuretral (RTU; el tumor se extirpa por vía uretra)) con el objetivo de R0 TUR) y radioterapia (radioterapia); Posteriormente se realizó una cistectomía de rescate en caso de tumor residual o recidivante (recidiva tumoral). Resultados: el 83% de los pacientes (290 de 369) experimentaron una remisión tumoral completa en la RTU de control 6 semanas después radioterapia. La tasa de CR (respuesta completa) fue del 68% después radioterapia solo, 86% después de radioquimioterapia y 87% después de radioquimioterapia más hipertermia (terapia de calor).
- La cistectomía parcial no debe recomendarse como terapia estándar debido a la equivalencia no probada [pauta S3].
