Enfermedad valvular del corazón: terapia quirúrgica

Valvula aortica

Valvula aortica la estenosisestenosis aórtica).

  • Indicación de reemplazo de válvula aórtica (ECA):
    • Presencia de criterios para estenosis grave de la válvula aórtica (ver más abajo para diagnóstico / ecocardiografía de dispositivos médicos) + el paciente es sintomático o tiene disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con una FEVI (fracción de eyección / volumen del ventrículo izquierdo) <50
    • Asintomático grave estenosis aórtica (Incidencia acumulada a 5 años de muerte súbita cardíaca: 7.2%; incidencia anual: 1.4%); criterios de intervención temprana:
      1. Hemodiálisis (índice de riesgo; HR: 3.63).
      2. Historia de infarto de miocardio (corazón ataque) (HR: 2.11).
      3. Índice de masa corporal (IMC) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
      4. Vmáx ≥ 5 m / s (frecuencia cardíaca: 1.76)
      5. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (fracción de eyección) <60 por ciento (HR: 1.52). [Las directrices europeas y estadounidenses han citado sistemáticamente solo una indicación de Clase 1 para el reemplazo de la válvula cuando hay una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de menos del 50 por ciento]
    • Nota: Pacientes con presunta asintomática Valvula aortica La estenosis (EA) no es infrecuente que tenga síncope (pérdida breve del conocimiento) en su historial (registros médicos). En estos pacientes, la mortalidad a un año después de la EA fue aproximadamente el doble que la de los pacientes sin síncope (HR 1, p = 2.27); lo mismo ocurrió con la mortalidad a 0.04 años (HR 10, p <2.11).
    • Un metaanálisis demostró que el reemplazo valvular temprano se asoció con una reducción de la mortalidad (tasa de muerte) en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica.
  • Reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR), incluido el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI; implantación mínimamente invasiva de una válvula aórtica mediante cateterismo cardíaco), si es necesario:
    • Reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica:
      • En pacientes más jóvenes (<75 años) con un riesgo relativamente bajo (medido por EuroSCORE y puntuación STS).
      • Riesgo bajo (puntuación STS> 4% o log. EuroSCORE> 10%) *.
    • Implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI): en pacientes:
      • > 75 años y tienen mayor riesgo
      • > 85 años independientemente del puntaje de riesgo
      • Riesgo alto (puntuación STS> 8% o log. EuroSCORE> 20%) *.
      • Riesgo medio (puntuación STS 4-8% o log. EuroSCORE 10-20%) *
  • Los resultados del ensayo Evolut y el ensayo PARTNER-3 mostraron que en los pacientes de bajo riesgo, los resultados fueron iguales o mejores que los obtenidos con el reemplazo de la válvula quirúrgica. Además, para sorpresa de todos, los resultados del ensayo PARTNER-3 demuestran un clara superioridad del tratamiento TAVI basado en catéter en comparación con el quirúrgico Valvula aortica implante en pacientes con estenosis aórtica severa y bajo riesgo quirúrgico (Society Thoracic of Surgeons score (STS) <3).
  • La cirugía siempre debe realizarse antes de que ocurra la descompensación del ventrículo izquierdo ("descarrilamiento"; disminución de la fracción de eyección del corazón bajo estrés), de lo contrario el pronóstico empeora.
  • Después de TAVI, ácido acetilsalicílico (COMO UN) terapia forestal solo se asocia con un riesgo significativamente menor de complicaciones que el AAS más clopidogrel (inhibición plaquetaria dual). Se esperan más estudios, ya que se trata de un estudio pequeño con un diseño de etiqueta abierta.
  • El estudio de alto riesgo CoreValve US Pivotal Trial demostró consistentemente los beneficios de TAVI:
    • Mortalidad por todas las causas (tasa de muerte) a los 2 años: TAVI 22.2% versus SAVR 28.6%.
    • Tasa de apoplejía (golpe tasa) después de 2 años: 16.6% frente a 10.9
  • Posibles complicaciones:
    • Después de TAVI, existe un mayor riesgo de endocarditis, especialmente en hombres, diabéticos y regurgitación (válvula con fugas), que se asocia con una alta mortalidad (tasa de mortalidad). La prevalencia (incidencia de la enfermedad) es del 1.1 por ciento según un estudio (otros estudios: 1-6%). Endocarditis ocurrió después de una mediana de 3.5 meses. Los patógenos más comunes fueron las especies de Enterococcus (24.6%) y S. aureus (23.8%), seguidos de la coagulasa negativa estafilococos (16.8%). Aproximadamente el 36% de los pacientes falleció inmediatamente en el hospital y después de dos años, el 67% había fallecido.
    • Las mujeres tienen un mayor riesgo de hemorragia y su probabilidad de supervivencia es mayor que la de los hombres en el año posterior al procedimiento.
    • Las complicaciones asociadas a TAVI incluyen: Apoplejía o AIT dentro de los primeros 30 días después de TAVI; El predictor más fuerte fue el de nueva aparición. fibrilación auricular (riesgo relativo, RR: 1.85) y pacientes con riñón enfermedad (RR: 1.43) y sexo femenino. Nota: pacientes después de TAVI que recibieron rivaroxaban 10 mg / d durante 90 días, o clopidogrel 75 mg / día y ácido acetilsalicílico (AAS) 75-100 mg / día o AAS solo durante 90 días, mostró el siguiente resultado según un análisis preliminar: ocurrencia de muerte o un primer evento tromboembólico en el 11.4% de rivaroxaban pacientes versus 8.8% en el grupo de comparación. La mortalidad por todas las causas fue del 6.8% frente al 3.3% y los episodios hemorrágicos primarios ocurrieron en el 4.2% frente al 2.4% de los pacientes. ¡El resultado llevó a la interrupción del estudio!
  • La protección embólica cerebral durante los procedimientos de TAVI reduce el riesgo de apoplejía: con la ayuda de sistemas de protección especiales, se intenta atrapar y salvar partículas embólicas durante el procedimiento de TAVI en el vasos conduciendo a la cerebro. Un metanálisis confirma una reducción significativa del riesgo (tasa de eventos un 64% menor que en el grupo de comparación sin protección (2.02% frente a 4.82%, p = 0.0031). Para el criterio de valoración combinado de mortalidad y apoplejía, hubo una reducción relativa del riesgo del 66% (2.17 vs 5.39%, p = 0.0021).

* Después de la actualización del documento de posición sobre el implante de válvula aórtica transvascular (TAVI) para la estenosis aórtica por la Sociedad Alemana de Cardiología (DGK); Conferencia de prensa anual de DGK en el “DGK Corazón Days 2016 ″, 5 de octubre de 2016, Berlín.

Aviso: después de la cirugía de la válvula aórtica, las complicaciones graves ocurren solo con la mitad de frecuencia cuando el procedimiento se realiza por la tarde. Insuficiencia valvular aórtica (regurgitación aórtica).

  • En individuos sintomáticos, reemplazo valvular, reconstrucción valvular si es necesario.

Válvula mitral

Estenosis de la válvula mitral (estenosis mitral)

Válvula mitral insuficiencia (regurgitación mitral, IM).

  • Tan pronto como se produce la regurgitación mitral, el defecto cardíaco debe ser monitoreado de cerca mediante ecocardiografía.
  • Reconstrucción de la válvula mitral / reemplazo de la válvula mitral (en la insuficiencia mitral severa, la cirugía temprana brinda una ventaja de supervivencia).
  • Procedimientos intervencionistas:
    • MitraClip: Procedimiento de reconstrucción de regurgitación mitral Indicaciones: valvulopatía degenerativa y formas mixtas (EE. UU.); principalmente para regurgitación funcional (Alemania) Procedimiento: mediante un clip insertado en el corazón desde el lado venoso, se fijan las dos valvas de la válvula con fuga. También indicado para regurgitación mitral secundaria en pacientes con de insuficiencia cardiaca/ insuficiencia cardíaca Resultados del estudio.
      • El éxito del procedimiento es del 96-100% y la mortalidad intrahospitalaria (tasa de mortalidad) es de aproximadamente el 2%; El 80-90% de los casos consiguen reducir la insuficiencia de 1 a 2 grados.
      • Ensayo COAPT (participaron pacientes con insuficiencia mitral secundaria que aún estaban sintomáticos a pesar del fármaco dirigido por las guías terapia forestal; seguimiento 8 años).
        • Reingreso hospitalario: el 35.8% de los pacientes reingresó en el hospital por año tras la intervención, frente al 67.9% del grupo con tratamiento farmacológico inicial (p <0.001).
        • Riesgo de mortalidad (riesgo de muerte): 29.1% de los pacientes después de la intervención MitraClip vs 46.1% en el grupo de control
    • Anuloplastia intervencionista: consiste en colocar un anillo o banda en la base de la válvula y apretarlo lo suficiente para restaurar el sello de la válvula. La principal ventaja de este procedimiento es que se conserva la anatomía normal de la válvula mitral.
    • Cinchado del ventrículo dilatado (todavía experimental):
    • Reemplazo total de la válvula intervencionista: análogo al procedimiento TAVI para la válvula aórtica (ver más abajo), las prótesis de la válvula mitral avanzan a través de los vasos (en este caso los vasos venosos) y los sistemas se insertan transaplicamente
  • Para obtener indicaciones, consulte a continuación Insuficiencia de la válvula mitral: “Por qué y cuándo operar”.

Prolapso de la válvula mitral

Insuficiencia tricuspídea (TI)

  • En 85 pacientes sintomáticos con insuficiencia tricuspídea de moderada a grave, la eficacia clínica y la seguridad de la reparación de borde a borde con el sistema TriClip (Abbott) insertado por cateterización cardiaca fue evaluado: El seguimiento de 1 año mostró una mejoría, en válvula tricúspide insuficiencia clasificada en cinco grados de gravedad, de leve a torrencial (torrencial), en un grado en el 87.1% de los pacientes y en dos grados en el 71%. En este período, se produjeron un 7.1% de eventos graves (eventos adversos importantes, incluidas cuatro muertes cardiovasculares); la mortalidad global fue del 7.1%.

Defecto del tabique ventricular (VSD; defecto del tabique ventricular)

  • Los pequeños defectos se pueden cerrar directamente con suturas parcheadas.
  • Por lo general, el cierre de la CIV se realiza con la ayuda de un parche (autólogo ("del mismo individuo") pericardio (saco cardíaco) o también materiales como Dacron o Gore-Tex).