Estenosis carotídea extracraneal: terapia quirúrgica

Estenosis carotídea asintomática

Quirúrgica terapia forestal (CEA: ver más abajo) está indicado para estenosis carotídea asintomática> 60%, alto riesgo embólico y aquellos con una esperanza de vida> 5 años y un período periprocedimiento. golpe/ tasa de muerte de menos del 3% tienen un beneficio comprobado [Guías de la ESC 2017]. Según la guía actual de la ESC, ha habido más moderación en comparación con las guías anteriores de 2011 en cuanto a recomendaciones de revascularización en pacientes con estenosis carotídea asintomática (estenosis del 60-99%). Endarterectomía o stent La implantación (ver más abajo) debe considerarse solo en pacientes en los que existe un mayor riesgo de golpe puede objetivarse (recomendación IIa). En presencia de un 60-99% de estenosis carotídea asintomática, se debe considerar la EAC (ver más abajo) a menos que haya un mayor riesgo de cirugía y uno o más hallazgos clínicos o de imagen asociados con un mayor riesgo de carótida relacionada golpe durante el seguimiento [directriz S3]. Factores asociados con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en la estenosis carotídea asintomática (modificado de las [Guías de la ESC 2017]):

Síntomas clínicos* Ataque isquémico del transistor contralateral (AIT) o apoplejía (accidente cerebrovascular)
Imágenes transversales del cerebro Infarto silencioso ipsolateral ("del mismo lado")
Ecografía (ultrasonido) Progresión de la estenosis / aumento del estrechamiento (> 20%).
Detección de émbolos espontáneos (HITS) por vía transcraneal (“a través del cráneo") Ecografía Doppler (TCD).
Reserva vascular cerebral deteriorada.
Grandes placas (> 40 mm2)
“Placas ecolúcidas” (“placas eco-transparentes”).
Aumento del área hipoecogénica yuxtaluminal.
Angiografía por resonancia magnética (ARM) Hemorragia en la placa
Núcleo de necrosis rico en lípidos

* La edad no es un predictor de peores resultados.

Leyenda

  • HITS: señal transitoria de alta intensidad
  • MR angiografía: angiografía por resonancia magnética (ARM).

Estenosis carotídea sintomática

Indicaciones de revascularización (→ endarterectomía) [Guía ESC 2017].

  • De un grado de estenosis del interno Arteria carótida del 50%, si el riesgo periprocedimiento de sufrir una apoplejía (ictus) o morir como consecuencia del procedimiento es inferior al 6%.
  • La revascularización está claramente recomendada por encima de un grado de estenosis del 70% (recomendación clase I, nivel de evidencia A).
  • Si el grado de estenosis está entre el 50 y el 69%, se debe realizar una revascularización (recomendación clase IIa, nivel de evidencia A)

Después de un evento neurológico en la estenosis carotídea, se debe realizar una endarterectomía carotídea (EAC) lo antes posible. En particular, CEA se beneficia:

  • Hombre
  • Pacientes
    • > 70 años
    • Con estenosis insuficientes
    • Garantía de insuficiencia circulación (circulación de bypass).

1er orden

  • Tromboendarterectomía carotídea (TEA carotídea; endarterectomía carotídea, CEA) - en casos de estenosis (estrechamiento) de la arteria carótida de alto grado, se realiza tromboendarterectomía (TEA; recanalización quirúrgica del vaso) con plastia de dilatación:
    • En pacientes con una estenosis del 70-99% después de isquemia retiniana (reducción sangre flujo a la retina / retina), AIT (ataque isquémico transitorio; alteración circulatoria repentina del cerebro que conduce a una disfunción neurológica que se resuelve en 24 horas), o un accidente cerebrovascular no obstructivo, se debe realizar una EAC.
    • La EAC también debe realizarse en pacientes con estenosis sintomática del 50-69% cuando no existe un mayor riesgo de cirugía.

    [Requiere cirugía en un centro con una tasa de complicaciones de <3%]

Estenosis carotídea asintomática: el riesgo de accidente cerebrovascular a 5 años es de 5-6% para pacientes operados y 11% para pacientes no operados. Estenosis carotídea sintomática: la ECA da como resultado una reducción absoluta de accidente cerebrovascular de aproximadamente 16%. Notas sobre la terapia adyuvante conservadora en el contexto de CEA:

2nd orden

  • Colocación de endoprótesis en la arteria carótida (CAS): inserción de una prótesis de metal autoexpandible que mantiene abierta la arteria estrechada [requiere cirugía en un centro con una tasa de complicaciones <6%]; indicado para:
    • La CAS puede considerarse en pacientes sintomáticos con estenosis carotídea del 50-99% y riesgo quirúrgico normal [directriz S3].
    • Mayor riesgo quirúrgico
    • Paresia contralateral del nervio laríngeo recurrente (parálisis del nervio laríngeo).
    • Estenosis radiogénica: estrechamiento del la arteria causado por la radiación ionizante.
    • Condiciones anatómicas difíciles, como lugares inaccesibles quirúrgicamente.
    • Estenosis intracraneal o intratorácica de alto grado.
    • Estenosis en tándem: dos estenosis sucesivas en una la arteria.
    • Condición después de CEA

Notas adicionales

  • Un estudio a largo plazo (10 años) mostró que la colocación de un stent carotídeo (implantación de un stent existentes Arteria carótida) en pacientes con estenosis carotídea sintomática los protegió de la apoplejía posterior (accidente cerebrovascular) como la tromboendarterectomía carotídea clásica (CEA), en la que la arteria estrechada se despega, es decir. Eso es el calcio Los depósitos se eliminan quirúrgicamente. stent El grupo mostró un aumento del 71% en el riesgo después de cinco años (riesgo acumulado de endarterectomía: 9.4% versus 15.2% para la colocación de un stent carotídeo).
  • El seguimiento de 10 años del ensayo CREST no mostró diferencias entre la colocación de stents y la tromboendarterectomía (TEA) en pacientes con estenosis carotídea. El criterio de valoración principal del estudio fue apoplejía (accidente cerebrovascular), infarto de miocardio (corazón ataque) y muerte por cualquier causa. Resultado a los 10 años: tasa de eventos en el grupo de stents del 11.8% y en el grupo de TEA del 9.9%.
  • Otro estudio basado en una base de datos de la aseguradora del gobierno de EE. UU. Medicare cuestiona el beneficio de los stents carotideos:
    • 1.7% de los pacientes murieron mientras aún estaban en el hospital o en los primeros 30 días postoperatorios (después de la cirugía)
    • El 3.3% sufrió un AIT (ataque isquémico transitorio; alteración circulatoria temporal del cerebro) o una apoplejía (accidente cerebrovascular) durante el período mencionado anteriormente, 2.5% un infarto de miocardio (ataque cardíaco)
    • A los 2 años de la implantación del stent, el 37% de los pacientes con estenosis sintomática y el 28% de los asintomáticos habían fallecido.

    Es posible que el mal pronóstico explique la alta edad media de 76 años y las comorbilidades asociadas (enfermedades concomitantes). La tasa de mortalidad a dos años (tasa de mortalidad) de los mayores de 80 años fue de casi el 42%.

  • En 2016, el Joint Federal Committee (GBA) excluyó los stents intracraneales para la profilaxis de la apoplejía como una salud beneficio de seguro para pacientes con estenosis arterial intracraneal sintomática. El Instituto de Calidad y Eficiencia en Salud Care (IQWiG), encargado por GBA, encontró un aumento significativo de accidentes cerebrovasculares periprocedimiento en este grupo de pacientes.
  • Nota: Es menos probable que la estenosis carotídea crónica que se desarrolla lentamente durante muchos años Lead a la apoplejía de lo que se pensaba anteriormente. Según un estudio de 3,681 pacientes con estenosis carotídea tratados desde 1995, 316 pacientes ya tenían una técnica ocluida. Arteria carótida cuando los pacientes se presentaron a la clínica. Solo un paciente (0.6%) de estos había sufrido previamente una apoplejía. Otros tres pacientes (0.9%) sufrieron una apoplejía durante la observación adicional (hasta agosto de 2014).
  • Según CEA o CAS, la mortalidad (tasa de mortalidad) oscila entre el 2 y el 5% durante el primer año. En cuanto a la mortalidad a largo plazo (tasa de mortalidad a largo plazo), no se encuentran diferencias entre CEA y CAS [directriz S3].