In enfermedad de la arteria coronaria (CAD) cuyos síntomas no se alivian significativamente con medicamentos terapia forestal solo, terapia de revascularización (revascularización, revascularización; eliminación de un obstáculo para el paso en sangre vasos) debería de ser realizado. Los siguientes procedimientos quirúrgicos están disponibles para este propósito:
- Intervención coronaria percutanea (PCI).
- Aortocoronario vena bypass (ACVBV; coronario la arteria injerto de derivación, CABG / cirugía de derivación de arteria coronaria).
Recomendaciones de revascularización para la enfermedad multivaso
| Extensión de la enfermedad coronaria | Cirugía de bypass | PCI |
| Enfermedad de 1 o 2 vasos (2-GE) sin estenosis proximal de RIVA. | ↑ | ↑ ↑ |
| 2-GE con estenosis proximal RIVA *, puntuación SYNTAX * * (SyS) ≤ 22. | ↑ ↑ | ↑ ↑ |
| 2-GE con estenosis proximal RIVA, SyS ≥ 23 | ↑ ↑ | ↑ |
| 3-GE, SiS ≤ 22 | ↑ ↑ | ↑ |
| 3-GE, SiS ≥ 23 | ↑ ↑ | no recomendado (n .e.) |
| 2 o 3-GE y diabetes mellitus | ↑ ↑ | nordeste |
| Estenosis del tallo principal (HSS) * * * (proximal o medial) y SyS ≤ 22. | ↑ ↑ | ↑ ↑ |
| HSS (bifurcación) o HSS y SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SiS ≥ 33 | ↑ | nordeste |
* Ramus interventricularis anterior * * Puntuación SYNTAX basada en la anatomía coronaria y la complejidad de las lesiones coronarias * * * Ver más abajo “Notas adicionales”.
Intervención coronaria percutánea (PCI)
Este es un procedimiento para dilatar (ensanchar) estrechar arterias coronarias. Se inserta un catéter con un globo a través de la cavidad femoral o arteria radial En el correo electrónico “Su Cuenta de Usuario en su Nuevo Sistema XNUMXCX”. corazón. En la estenosis del vaso coronario, el globo se dilata para que la estenosis se levante y sangre el flujo es nuevamente posible. En la mayoría de los casos, un stent ("Stent vascular"), que está diseñado para mantener la sangre recipiente abierto. Por lo general, se requiere anticoagulación posintervención (inhibición de la coagulación sanguínea). Indicaciones
- Para estenosis menos complejas (estrechamiento) de una o dos coronarias vasos.
- Enfermedad coronaria de un solo vaso con estenosis proximal RIVA (estenosis proximales de alto grado (> 70 por ciento) de la rama interventricular anterior): ICP o cirugía de derivación
Notas adicionales
- Según los resultados de 15 años de un ensayo aleatorizado, la intervención invasiva por cateterización cardiaca no tiene ningún beneficio pronóstico o sintomático en la estenosis coronaria intermedia que no causa isquemia.
- En el ensayo COURAGE, no hubo diferencia entre el fármaco terapia forestal y colocación de stents en ICP precoz en pacientes con CC estable a los 12 años.
Para obtener detalles sobre el procedimiento, consulte “intervención coronaria percutanea (PCI) ".
Derivación de la vena aortocoronaria (ACVB; injerto de derivación de la arteria coronaria, CABG)
En una operación de derivación, se realiza un injerto de vaso para derivar un vaso que se ha vuelto estenótico o incluso ocluido debido a la aterosclerosis (arteriosclerosis, endurecimiento de las arterias). Tanto un vaso endógeno, generalmente el safeno vena - y se puede utilizar un recipiente artificial. En una derivación aortocoronaria, se realiza una conexión entre la aorta (principal la arteria) y uno de los arterias coronarias (arterias que rodean el corazón en círculo y suministrar sangre al músculo cardíaco). Indicaciones
- En patrones de enfermedad complejos (con múltiples y complejamente estrechamiento coronario vasos/arterias coronarias); esta forma de intervención tiene una ventaja sobre la ACTP en estos casos.
- Enfermedad coronaria de un solo vaso con estenosis proximal RIVA (estenosis proximal de alto grado (> 70 por ciento) de la rama interventricular anterior): ICP o cirugía de derivación; con respecto a la necesidad de reintervención, la cirugía de bypass es superior a la ICP
- A los pacientes con estenosis del vástago principal proximal o medial y una puntuación SYN-TAX ≤ 22 se les debe ofrecer ICP o cirugía de derivación por igual.
- Enfermedad de las arterias coronarias multivaso en la diabetes mellitus Nota: los stents para la revascularización coronaria tienen un riesgo mayor que la cirugía de bypass
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS) sobre la cirugía de derivación para la enfermedad de las arterias coronarias (CAD) [consulte la guía a continuación: 3] aboga por la cirugía de derivación coronaria para:
- Enfermedad de tres vasos en la que la calcificación de las arterias es muy pronunciada
- Estenosis del tallo principal (estrechamiento en el área de origen de la coronaria izquierda la arteria/arteria coronaria).
- Enfermedades concomitantes
- La diabetes mellitus
- Función ventricular izquierda reducida (<35%)
- Black Latte contraindicaciones
- Antiagregante plaquetario dual terapia forestal (DAPT).
- Estenosis recurrente del stent
Para obtener detalles sobre el procedimiento, consulte “Bypass cardiaco cirugía". Notas adicionales
- En el ensayo PRECOMBAT, para las estenosis (vasoconstricciones) en los vástagos principales desprotegidos (estenosis del vástago principal), los resultados de la ICP y la derivación fueron equivalentes a los 5 años. Después de 5 años de seguimiento, análisis para el punto final MACE (eventos cardiovasculares adversos mayores: muerte, infarto de miocardio (corazón ataque), apoplejía (golpe), repetir la revascularización) no mostraron diferencias significativas entre la ICP y la derivación (17.5 frente a 14.4)
- En el ensayo STICH, la superioridad de la cirugía de derivación sobre el tratamiento médico fue evidente a los 56 meses: esto fue evidente al considerar el punto final combinado de mortalidad por todas las causas y hospitalización (58% frente a 68%, HR 0.74, p <0.001) . Después de 10 años, el resultado de los pacientes con bypass mostró significación estadística; esto se debió principalmente a una menor mortalidad cardiovascular; los pacientes revascularizados quirúrgicamente vivieron 1.4 años más que los pacientes del grupo MED (pacientes con tratamiento farmacológico óptimo).
- En el seguimiento a largo plazo (media de 5.5 años), los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria, diabetes mellitus, y se fue de insuficiencia cardiaca, (insuficiencia ventricular izquierda) tratado con derivación venosa aortocoronaria (ACVB) tuvo una incidencia significativamente menor de eventos cardíacos y cerebrovasculares adversos graves y una mejor supervivencia a largo plazo en comparación con la ICP, sin un mayor riesgo de apoplejía (golpe).
- Pacientes que informan recurrencia de Dolor de pecho (dolor en el pecho) después de un bypass coronario previo injerto deben recibir un injerto de derivación de arteria coronaria repetido en lugar de PCI (que actualmente se considera terapia de primera línea), según los datos de un estudio de cohorte, porque esto proporciona un claro beneficio de supervivencia general: la mortalidad a 30 días (tasa de muerte) aumentó en el grupo de derivación, pero el riesgo de mortalidad a largo plazo se redujo en un 28% en comparación con los pacientes con ICP.
- Ensayo ISCHEMIA: después de un período medio de observación de 3, 3 años, no se ha demostrado (todavía) que los pacientes con angina puede protegerse de sucesos cardíacos mediante la colocación de un stent o la cirugía de derivación. Aún está pendiente una evaluación final.
- Estudio EXCEL: los datos de 5 años muestran que la colocación de stents y la cirugía de derivación son igualmente efectivas en los pacientes estudiados. El criterio de valoración principal del estudio fue una combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio (ataque del corazón) y apoplejía (golpe): el resultado final a los 5 años fue del 22% frente al 19%, aunque no fue estadísticamente significativo. Sin embargo, el criterio de valoración rígido de la mortalidad por todas las causas (tasa de muerte por todas las causas) a los 2 años fue del 5% (ICP) frente al 13.0% (cirugía).
- En pacientes con complejo enfermedad de la arteria coronaria/ enfermedad de las arterias coronarias (RIVA o estenosis del tallo principal o enfermedad de las arterias coronarias multivaso sin afectación de RIVA) y sistólica de insuficiencia cardiaca, la mortalidad (tasa de mortalidad) fue relativamente un 60% más alta después de intervención coronaria percutanea que después de la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria después de un período de seguimiento de aproximadamente 5 años.
- Intervención coronaria percutánea (ICP) o cirugía de bypass para la estenosis del tronco principal izquierdo: para ello, los siguientes tres ensayos aleatorizados, SYNTAX, NOBLE y PRECOMBAT, se sometieron a un nuevo análisis estadístico, el denominado análisis de Bayes o interpretación de Bayes:
- Con respecto al criterio de valoración principal del ensayo EXCEL (muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio): un solo paciente con estenosis del tronco principal izquierdo de bajo riesgo sometido a ICP en lugar de derivación: 95% de probabilidad de peor resultado.
- Mortalidad (tasa de mortalidad) evaluada sola: probabilidad de peor desempeño al 99%.
- Estudios agrupados incl. Estudio EXCEL: probabilidad de mayor mortalidad 85%.
CONCLUSIÓN: La ICP para la estenosis del tronco principal izquierdo de bajo riesgo debe reducirse en las guías.
