A veces son concatenaciones de pequeños errores individuales, a veces fallas de individuos o ciertos mecanismos de control; los errores de tratamiento en el campo médico ocurren con frecuencia. Gracias a una iniciativa de la Alianza de Acción para la Seguridad del Paciente, la apertura está entrando en la discusión.
Tratar abiertamente los errores de tratamiento
Un caso clásico: una enfermera del turno de noche monitoreo una paciente cuya vía aérea superior necesitó aspiración regular después de una cirugía ginecológica total y una traqueotomía. La sala estaba agitada, con muchos pacientes que necesitaban ayuda. “Al cambiar la botella de infusión, tengo que volver a fijar la cánula permanente en la paciente ginecológica. Otros pacientes están llamando y llamando. Me quedo atrapado en el ajetreo y me olvido del parche de fijación que preparé… ”.
Un error: el paciente “… yace sin vida y con el mármol azul en la cama. La campana se había escapado de su alcance. - Ella había tirado de la fijación de corte. yeso del soporte de infusión sobre la cánula atascada en su tráquea y asfixiada ". (de: Aktionsbündnis Patientensicherheit eV: Aprendiendo de Errores, pág. 8).
17 autores informan sobre sus errores de tratamiento profesional en el folleto Aprendiendo de errores. El presidente de la Alianza para la Seguridad del Paciente, Matthias Schrappe, quien publicó el folleto a principios de 2008, pidió un enfoque abierto para la llamada negligencia: “Solo si hablar sobre los errores, ¿podemos prevenirlos? ”.
El propio Schrappe también admite errores. Cuando era un joven residente, no había reconocido de inmediato que un paciente con una carrera corazón e inquietud sufría de un pulmón embolia. Su jefe no se preocupó por el casi accidente en ese momento. La seguridad del paciente se ha convertido en un tema importante para la AOK, por ejemplo, coeditor del folleto Aprendiendo de errores.
En su sitio web, asume que con más de 17 millones de tratamientos al año en los hospitales alemanes, hasta 1.7 millones de pacientes han sido "víctimas de eventos adversos". Sin embargo, la seguridad del paciente hasta ahora solo se ha convertido en un problema público cuando, por ejemplo, el pierna ha sido amputado.
¿Qué es un error de tratamiento?
Según la Alianza de Acción para la Seguridad del Paciente de Alemania, aproximadamente 17,000 personas mueren cada año en Alemania como resultado de errores prevenibles en el tratamiento hospitalario, uno de cada mil pacientes hospitalarios, la mayoría de ellos infecciones debido a la mala higiene y los efectos secundarios de drogas.
Un error de tratamiento se define como un tratamiento inadecuado, por ejemplo, no cuidadoso, no correcto o no oportuno de un médico y puede afectar todas las áreas de la actividad médica; esto incluye acción u omisión. El error puede ser de naturaleza puramente médica, puede estar relacionado con cuestiones organizativas o puede implicar errores de personas subordinadas o auxiliares, como enfermeras.
La información faltante o incorrecta, incomprensible o incompleta sobre las intervenciones médicas y sus riesgos también cuenta como errores de tratamiento. Según el Servicio Médico de la Salud Fondos de Seguros (MDK), alrededor de 40,000 pacientes se quejan cada año porque creen que han sido perjudicados por un error de tratamiento.
