Accidente cerebrovascular (apoplejía): terapia quirúrgica

El agudo golpe Se lleva al paciente a la unidad de ictus más cercana y se le trata rápidamente con una infusión del fármaco. alteplasa (rt-PA) si está indicado. Como regla general, la lisis (fármaco terapia forestal usado para disolver sangre coágulos) deben combinarse con trombectomía mecánica (extracción de un émbolo o trombo con un catéter con balón). Se decide caso por caso si la trombectomía es una opción. Si es necesario, el paciente es trasladado a otro hospital en ambulancia. Esto se conoce como "goteo y envío" o "concepto puente": Primero, se lleva al paciente a un golpe unidad, donde lisis terapia forestal comienza ("goteo"). Si la trombectomía mecánica es una opción, el paciente es transportado en ambulancia a un hospital donde la trombectomía es posible ("barco"). La importancia de la ventana de tiempo en la agresión isquémica aguda se describe con la frase "el tiempo es cerebro“, Es decir, una reapertura rápida de los vasos es crucial para el pronóstico. En este sentido, los criterios importantes del proceso deben registrarse y cumplirse sistemáticamente:

Tiempo entre llegada al hospital y lisis terapia forestal <60 min.
Tiempo entre la llegada a la clínica y la punción inguinal <90 min
Tiempo desde la punción inguinal hasta la trombectomía <30 min
Tasa de reperfusión (restauración de sangre flujo (perfusión) en vaso previamente ocluido) tras trombectomía con TICI (trombólisis en infarto cerebral) 2b / 3> 75%.

Recomendaciones de la guía:

"Trombectomía mecánica (extracción de un coágulo de un sangre vaso) se recomienda para el tratamiento de golpe pacientes con déficit neurológico clínicamente relevante y vasos arteriales grandes oclusión en la anterior circulación hasta 6 horas (tiempo de ingle punción) después de la aparición de los síntomas. En ausencia de contraindicaciones, los pacientes también deben ser tratados sistémicamente con rtPA en la ventana de tiempo de 4.5 horas (nueva recomendación) .Esta recomendación es confirmada por un metanálisis de EE.
La trombectomía mecánica puede seguir siendo eficaz más de 6 horas después del inicio de los síntomas en pacientes seleccionados. Se deben utilizar parámetros de imagen avanzados (p. Ej., Imágenes con discrepancia, imágenes colaterales) para identificar pacientes con tejido de alto riesgo (nueva recomendación).
La trombectomía mecánica no debe retrasar el inicio de la trombólisis intravenosa (disolución de un trombo ("tapón de sangre") utilizando drogas), y la trombólisis intravenosa no debe retrasar la trombectomía mecánica; en particular, no se recomienda esperar un posible efecto del rtPA antes de la trombectomía (nueva recomendación).
Los posibles candidatos a trombectomía deben recibir diagnósticos vasculares no invasivos (ATC, ARM) sin demora para establecer rápidamente la indicación (nueva recomendación).
La trombectomía mecánica debe realizarse lo antes posible una vez establecida la indicación; el tiempo entre la llegada al hospital y la ingle punción (tiempo de puerta a ingle) no debe ser superior a 90 minutos, y el tiempo entre la punción en la ingle y el inicio de la trombectomía no debe ser superior a 30 minutos (nueva recomendación).
La trombectomía mecánica debe lograr un TICI de reperfusión 2b / 3 y se debe requerir una tasa de al menos 75% de TICI 2b / 3 para el número total de pacientes (nueva recomendación).
Cuando un vaso intracraneal proximal agudo oclusión se diagnostica en un hospital sin posibilidad de trombectomía mecánica, se debe utilizar un “concepto puente”. Después del inicio de la trombólisis intravenosa con rtPA, la transferencia a un centro con opciones de terapia endovascular debe ocurrir de inmediato (recomendación modificada). La obtención de imágenes complementarias después de un deterioro clínico o traslados prolongados queda a criterio del neurorradiólogo (nueva recomendación).
Stent Los perros perdigueros deben utilizarse para la trombectomía mecánica (nueva recomendación). Se pueden usar otros sistemas de trombectomía a discreción del neurorradiólogo si se puede lograr una recanalización rápida, completa y segura del vaso (nueva recomendación).
Cuando la trombólisis intravenosa está contraindicada, se recomienda la trombectomía mecánica como tratamiento de primera línea en pacientes con oclusión de un cerebro basilar proximal la arteria (nueva recomendación).
Pacientes con basilar agudo la arteria la oclusión debe tratarse con trombectomía mecánica, y si no hay contraindicaciones, junto con trombólisis intravenosa (recomendación modificada).
No se puede dar un límite superior claro de la ventana de tiempo; Probablemente sea más largo que para las oclusiones del anterior. circulación. Alternativamente, es posible la inclusión en ensayos aleatorizados. Nota: el americano Corazón La Asociación actualizó rápidamente sus recomendaciones para el cuidado del accidente cerebrovascular en enero de 2018 después de que se conocieran los resultados de los 2 ensayos de trombectomía (ensayo DAWN y ensayo DEFUSE-3). La trombectomía ahora se recomienda en la ventana de 6 a 16 horas después del inicio de los síntomas.
La elección de sedación depende de la situación individual; independientemente del método elegido, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para evitar retrasos en la trombectomía (nueva recomendación).
Los pacientes con signos radiológicos de infarto mayor (p. Ej., ASPECTS <5) no deben ser excluidos en principio de la trombectomía mecánica si existen otras razones para realizarla (como evidencia de pruebas adicionales recuperables aún relevantes). cerebro tejido en imágenes de perfusión) (nueva recomendación).
La edad avanzada por sí sola no es una razón para renunciar a la trombectomía mecánica (nueva recomendación).
La trombectomía mecánica es un procedimiento intervencionista complicado reservado para centros con la experiencia adecuada. Debe ser realizado únicamente por intervencionistas capacitados en él (p. Ej., Módulo E de certificación de la DGNR) (nueva recomendación).
Los centros que realizan trombectomía deben registrar prospectivamente las cifras de desempeño (p. Ej., Tiempo de puerta a imagen, tiempo de puerta a ingle, tasa de recanalización, etc.) para garantizar la calidad (nueva recomendación).

Medidas operativas después de la apoplejía.

En pacientes que experimentan apoplejía durante el tratamiento con NOAK, se debe utilizar preferentemente la trombectomía endovascular si está indicada y es posible. Adecuado para pacientes con oclusión causal de la región anterior del cerebro. la arteria, arteria vertebral, arteria basilar o arteria cerebral posterior.
La terapia endovascular es útil solo en casos de penumbra marcada. Para agrandar la penumbra (latín: penumbra; en el infarto cerebral, la penumbra es el área inmediatamente adyacente al centro necrosis zona y todavía contiene células viables): la selección de los pacientes adecuados se puede determinar mediante imágenes de perfusión y difusión. El núcleo del infarto que contiene tejido dañado de forma irreversible se puede visualizar aproximadamente mediante resonancia magnética ponderada por difusión (DWI). Las áreas de perfusión inferior afectadas por isquemia están indicadas por IRM ponderada por perfusión (PWI). El tamaño de la penumbra se describe por la diferencia (desajuste) de PWI y DWI (= tejido recuperable). Si la diferencia es muy grande, hay un buen pronóstico, es decir, todavía existe la posibilidad de evitar daños mayores.
- El ensayo MR CLEAN demostró que mediante la terapia trombolítica farmacológica estándar (alteplasa) en combinación con trombectomía, se produce una mejor evolución clínica (reducción absoluta del 10% en el colectivo con mala evolución) que con la terapia estándar sola. Los datos retrospectivos del ensayo MR CLEAN muestran que los pacientes con apoplejía que se sometieron a trombectomía sin anestesia tuvieron mejores resultados clínicos que los tratados bajo anestesia general.
- En un estudio de pacientes que tenían un trombo en el segmento anterior de las grandes arterias cerebrales que podían tratarse dentro de las 8 horas posteriores al inicio de los síntomas, stentLa trombectomía del recuperador redujo la gravedad de la discapacidad después del accidente cerebrovascular y aumentó la tasa de independencia funcional.
- Los pacientes de edad avanzada también se benefician de este método de tratamiento. CONCLUSIÓN: ¡El tiempo hasta el tratamiento es más importante que la edad! En una actualización de 2013 de su guía, el estadounidense Corazón Association (AHA) y la American Stroke Association (ASA) recomiendan la trombectomía mecánica en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico con M1 proximal o interno Arteria carótida oclusiones, si dicha terapia es factible dentro de las seis horas posteriores al inicio de los síntomas.
- Un estudio multicéntrico demostró que los pacientes se beneficiaban de la trombectomía hasta 24 horas después del inicio de una lesión isquémica si había una penumbra marcada alrededor del núcleo del infarto. Recanalización significativamente más lograda a las 24 horas, 77 frente al 39% e infarto volumen ya no aumentó; por lo tanto, casi la mitad de los pacientes eran funcionalmente independientes a los tres meses. CONCLUSIÓN: Los médicos deben basar sus decisiones de tratamiento más en la “ventana de tejido” que en una ventana de tiempo.
Posibles complicaciones después de la trombectomía mecánica (mTE): ver más abajo.
Trombectomía (extracción de un trombo (coágulo de sangre)): trombectomía por aspiración (extracción de un trombo por succión (aspiración)) versus recuperación de un stent (ensayo aleatorizado de 380 pacientes):
- Mediante la trombectomía por aspiración, el vaso cerebral tenía una probabilidad ligeramente mayor de despejarse, pero la diferencia con el stent retriever no fue significativa
- La puntuación NIHS a las 24 horas y en el resultado funcional a los tres meses no mostró diferencias estadísticamente sólidas
Terapia intraarterial (cateterismo hasta la oclusión y liberación de un agente trombolítico, trombectomía mecánica o ambas) dentro de las 6 horas posteriores al inicio de la isquemia aguda. síntomas de accidente cerebrovascular resultó en que los pacientes tratados de esta manera tuvieran menos probabilidades de requerir asistencia externa con las actividades de la vida diaria a los 3 meses en comparación con la terapia convencional (trombólisis con alteplasa).
Trombectomía sola versus lisis iv más trombectomía:
- La mortalidad (tasa de muerte) fue significativamente menor (25%) que con la trombectomía sola (36%); las diferencias desaparecieron cuando se tuvieron en cuenta las diferencias en las garantías y el grado de reperfusión
- Se logró un buen resultado funcional (puntuación de mRS de ≤ 2 puntos) a los 3 meses en un 34% con trombectomía sola y en un 40% con terapia combinada; la diferencia no fue estadísticamente significativa
Limitación: datos retrospectivos; Se necesitan grandes ensayos controlados.
Cuanto más severa es la apoplejía, más prometedora es la trombectomía: la trombectomía debe calificarse como el procedimiento de primera línea en pacientes con accidentes cerebrovasculares graves y moderados: como resultado, la trombectomía fue superior al tratamiento de lisis en ensayos aleatorizados (p <0.001 para una puntuación de discapacidad más baja). ; p = 0.033 para mortalidad / tasa de accidentes cerebrovasculares).
Cerebral masa las hemorragias deben detenerse quirúrgicamente en algunos casos. Esto a menudo implica cerrar aneurismas (dilataciones de la pared del vaso) con un clip. El aumento de la presión intracraneal también puede requerir cirugía, por ejemplo, para implantar un sistema de drenaje.
En el infarto grave de los medios de comunicación, una craneotomía de alivio (apertura del hueso cráneo y dilatación de la duramadre / más externa meninges) se puede realizar para aliviar la presión, si es necesario, para reducir la presión potencialmente mortal dentro del cráneo. El estudio multicéntrico DESTINY II muestra que este procedimiento reduce la letalidad (mortalidad) de los pacientes mayores de 60 años del 73 al 33 por ciento.

CONCLUSIÓN: La trombectomía mecánica adicional es superior a la lisis iv sola para oclusiones de grandes arterias cerebrovasculares. Aviso:

Sistémico presión arterial deben evitarse las gotas mientras haya oclusión vascular para mantener un suministro colateral existente.
Los episodios hipertensivos deben evitarse después de la reapertura vascular, ya que pueden Lead a la hemorragia.

Posibles complicaciones después de la trombectomía mecánica (mTE):

Vasoespasmo (constricción espasmódica de un vaso sanguíneo; 20-25%); no son clínicamente significativos y rara vez requieren un tratamiento específico
Émbolos (5-9%)
Sangrado sintomático (2-6%); no son más comunes que después de la terapia con medicamentos (hasta un 8%).
Lesión vascular (1-5%)
El realce del contraste subaracnoideo circunscrito o la hemorragia ocurre hasta en el 24% de todos los casos; estos suelen ser benignos (benignos)

Notas adicionales

Los stents intracraneales aumentan significativamente el riesgo de apoplejía recurrente y muerte prematura.

Medidas quirúrgicas preventivas

Para profilaxis, es decir, para prevenir un accidente cerebrovascular, estenosis (estrechamiento) de la Arteria carótida (A. carotis) se puede tratar quirúrgicamente mediante un procedimiento llamado endarterectomía carotídea (CEA). En el proceso, se eliminan las placas arterioescleróticas.

Condición después de la apoplejía en el foramen oval persistente (FOP)

El foramen ovale cordis (latín: “agujero ovalado en el corazón“) Es una abertura en el tabique auricular (pared delgada ubicada entre las aurículas derecha e izquierda) que permite que la sangre pase desde la derecha (Circulación pulmonar) hacia la izquierda (circulación sistémica) en la circulación fetal (prenatal). El foramen oval, junto con el ductus arteriosus botalli (conexión vascular entre la aorta y el tronco pulmonar), permite la derivación del Circulación pulmonar. El foramen oval generalmente se cierra después del nacimiento en los primeros días o semanas de vida. Si no se produce el cierre, se denomina foramen oval persistente (FOP). Aproximadamente el 25% de todas las personas tienen un PFO. Las pautas generalmente recomiendan ácido acetilsalicílico (ASA) para prevención secundaria para pacientes con FOP. Alternativamente, se discute la colocación de un sistema oclusor insertado por un catéter para cerrar un agujero abierto (llamado “paraguas”). Los estudios sobre esto aún no han sido convincentes:

En el estudio de CP, el cierre del FOP mediante la intervención del catéter con paraguas no fue superior al tratamiento farmacológico con antiagregantes plaquetarios (antiagregantes plaquetarios) o anticoagulantes. El colectivo estaba formado por 414 pacientes menores de 60 años con FOP tras ictus isquémico criptogénico, AIT o periféricos. embolia.
El ensayo RESPECT incluyó a 980 pacientes menores de 60 años, todos con accidente cerebrovascular criptogénico y FOP. La mitad recibió profilaxis farmacológica (75% recibió agentes antiplaquetarios, 25% anticoagulantes) y el resto recibió cierre del FOP. El criterio de valoración principal fue la recurrencia de la apoplejía (nuevo accidente cerebrovascular). Esto ocurrió en 16 pacientes en terapia con medicamentos, pero solo en nueve con cierre del FOP. Cuatro de los pacientes del grupo con oclusión del FOP no recibieron el paraguas en absoluto. Cuando se consideró el grupo tratado (análisis del tratamiento), la diferencia de 16 frente a cinco accidentes cerebrovasculares fue estadísticamente significativa a pesar del pequeño número de eventos.
Tres metanálisis (REDUCIR, CERRAR, RESPETAR el seguimiento extendido) sugieren que el cierre de un foramen oval permeable en un accidente cerebrovascular "criptogénico" debe reconsiderarse porque este método puede reducir el riesgo de recurrencia del accidente cerebrovascular isquémico en aproximadamente un 60% en comparación con la profilaxis farmacológica. .

Conclusión:

Según los datos actuales, se recomienda el cierre percutáneo del FOP después de un accidente cerebrovascular / AIT criptogénico.
La terapia intervencionista es superior al tratamiento farmacológico solo en pacientes con FOP y accidente cerebrovascular criptogénico.
La pauta actual S2e: accidente cerebrovascular criptogénico y foramen oval permeable recomienda: “El cierre intervencionista del FOP debe realizarse en pacientes entre 16 y 60 años de edad con un accidente cerebrovascular isquémico criptogénico (después de una evaluación neurológica y cardiológica) y foramen oval permeable con moderado o marcado -a-derivación izquierda ". [Grado de recomendación A y nivel de evidencia I.]

Cirugía electiva después de la apoplejía

La cirugía electiva, no cardíaca, dentro de los 9 meses posteriores a la apoplejía aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares graves. Si la apoplejía ocurrió hace más de 9 meses, el riesgo no es mayor que en el grupo sin apoplejía. La cirugía electiva es un procedimiento que no es realmente urgente (cirugía electiva), cuyo momento se puede elegir casi libremente.