Insuficiencia cardíaca (insuficiencia cardíaca): terapia quirúrgica

Resincronización cardíaca (terapia de resincronización cardíaca, TRC)

Resincronización cardíaca (resincronización cardíaca terapia forestal, CRT) es un nuevo marcapasos procedimiento para resincronizar la contracción cardíaca en pacientes con corazón falla (de insuficiencia cardiaca: Estadios III y IV de la NYHA) cuando se haya agotado la farmacoterapia. Esto contrarresta la pobreza coordinación entre contracción y relajación de los ventrículos y mejora sangre flujo, tolerancia al ejercicio y calidad de vida.

En pacientes con bloqueo de rama izquierda, el procedimiento reduce significativamente corazón hospitalización relacionada con el fracaso (hospitalización) y mortalidad cardiovascular y por todas las causas (tasa de mortalidad por todas las causas).
Para resincronización terapia forestal Para tener éxito, la relación de estimulación debe ser lo más alta posible.

Para obtener detalles sobre el procedimiento, consulte “resincronización cardiaca".

Dispositivos implantables de asistencia ventricular izquierda (corazones artificiales)

Los dispositivos de asistencia ventricular son bombas mecánicas total o parcialmente implantables que asumen la función de bombeo del ventrículo para proporcionar una adecuada sangre flujo al paciente. Las indicaciones son un apoyo temporal en los procesos de enfermedad aguda, por ejemplo, aguda corazón fracaso, miocarditis (inflamación del músculo cardíaco), infarto de miocardio pronunciado (ataque del corazón) - o como un dispositivo puente para cerrar el período de espera hasta trasplantar. Otro indicio es el terapia forestal-fase final refractaria de izquierda de insuficiencia cardiaca (debilidad del corazón izquierdo). En este caso, el único tratamiento quirúrgico establecido además de trasplante de corazón es el uso de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI). Este es un reemplazo cardíaco mecánico temporal. El corazón artificial se implanta intratorácicamente en el ventrículo izquierdo y utiliza una bomba rotativa para generar flujo continuo. Sirve:

Para salvar el tiempo hasta trasplante de corazón ("Puente al trasplante") o.
Para descargar el sistema cardiopulmonar, lo que resulta en una remodelación del miocardio ("puente hacia la recuperación") o
Reducir el tiempo de elegibilidad para la inclusión en la lista de trasplantes de corazón ("puente a la capacidad de trasplante") o
Como soporte cardíaco permanente (“terapia de destino”).

Las indicaciones para la posible implantación de un dispositivo de asistencia ventricular (DAV) según las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) son: (adaptado de)

Dependencia de la terapia con catecolaminas intravenosas.

Daño orgánico secundario progresivo (hígado, riñón) en el piso de hipoperfusión en lugar de hipovolemia (PCWP ≥ 20 mmHg y PAS ≤ 80-90 mmHg o IC ≤ 2 l / min / m2)

Empeoramiento de la función del corazón derecho

Leyenda

FEVI “fracción de eyección del ventrículo izquierdo”.
VO2 "oxígeno captación ”(captación de oxígeno).
PCWP "pulmonar capilar presión de enclavamiento ”(presión de enclavamiento capilar pulmonar).
SBP "sistólica sangre presión ”(sistólica presión arterial).
CI “índice cardíaco” (índice cardíaco; cociente del gasto cardíaco y el área de superficie corporal en metros cuadrados).

Pacientes potencialmente elegibles para la implantación de un dispositivo de asistencia cardíaca (después).

Pacientes que han tenido síntomas graves durante más de dos meses a pesar de la terapia óptima con el fármaco y la TRC / DAI y que cumplen con más de uno de los siguientes criterios:

FEVI (fracción de eyección del ventrículo izquierdo) <25% y, si se mide, VO2 pico <12 ml / kg / min.
≥ 3 hospitalizaciones en los últimos 12 meses sin un evento desencadenante.
Necesidad de terapia inotrópica intravenosa
Disfunción progresiva de órganos diana (empeoramiento de la función renal y / o hepática) atribuible a una disminución de la perfusión en lugar de una presión de llenado ventricular inadecuada (PCWP ≥ 20 mmHg y PAS ≤ 80-90 mmHg o IC ≤ 2 L / min / m2)
Sin insuficiencia cardíaca derecha grave con insuficiencia tricuspídea grave

Terapia de activación barorrefleja (BAT)

En crónico de insuficiencia cardiaca, hay una constelación fisiopatológicamente desfavorable de aumento de la actividad del nervio simpático (provoca un aumento en el rendimiento del organismo bajo carga (estrés) (efecto ergotrópico)) y disminución de la actividad del nervio parasimpático ("nervio en reposo"; sirve para el metabolismo, la recuperación y la acumulación de reservas endógenas (efecto trofotrópico)). Esto contribuye a la sintomatología y progresión (progresión) de la enfermedad. La terapia de activación barorrefleja utiliza un generador de pulso eléctrico para estimular los barorreceptores (en este caso: mecanorreceptores / sensibles a la presión). los nervios en la pared del Arteria carótida) se estimulan mediante un generador de impulsos eléctricos. Esto conduce a una influencia positiva en el sistema autónomo. sistema nervioso como se describe abajo. Como resultado, el corazón puede bombear sangre a través de las venas más fácilmente y se salva. Indicaciones: función cardíaca gravemente alterada (insuficiencia cardíaca sistólica; fracción de eyección <35%) y síntomas como disnea (dificultad para respirar) incluso con un esfuerzo leve (clase III de la NYHA); pacientes con complejo QRS estrecho El procedimiento: Se inserta un pequeño generador de pulsos debajo del clavícula. Este dispositivo estimula los barorreceptores (receptores de presión) como si presión arterial es muy alto. Esto influye en las vías aferentes y eferentes del sistema autónomo. sistema nervioso de una manera que da como resultado una amortiguación de la actividad simpática y la activación de la sistema nervioso parasimpático (“Respuesta vagotónica” = “modo de recuperación”). Esto beneficia al corazón, que tiene que trabajar menos. El procedimiento se realiza en un procedimiento mínimamente invasivo, generalmente por un cirujano cardíaco o vascular, dentro de aproximadamente 1.5 horas. En un estudio, la eficacia se evaluó de la siguiente manera:

Mejoría en la clase de la NYHA en el grupo BAT significativamente más a menudo que en el grupo de control (55 versus 24 por ciento).
Mejora de la calidad de vida (puntuación de calidad de vida de Minnesota) en el grupo BAT significativamente mejor que en el grupo de control (-17.4 frente a 2.1 puntos de puntuación).
Aumento de la distancia de caminata en la prueba de caminata de 6 minutos significativamente mayor en el grupo BAT (59.6 frente a 1.5 m).

Otro estudio sugiere que resincronización cardiaca (terapia de resincronización cardíaca, TRC) reduce el desequilibrio entre la actividad adrenérgica y parasimpática, lo que probablemente minimizaría el margen de acción de la MTD. Los autores demostraron que con CRT, los efectos correspondientes de BAT fueron mucho más débiles y predominantemente no significativos.

Restauración quirúrgica de la geometría ventricular

Aumento de la cardiomegalia (agrandamiento del corazón) y particularmente del ventrículo izquierdo (cámara cardíaca) como parte del proceso de remodelación en la insuficiencia cardíaca crónica conduce a un deterioro cada vez mayor del rendimiento cardíaco y aumenta el riesgo de complicaciones. Se ha introducido la reducción quirúrgica del ventrículo o la modificación ventricular con el objetivo de reducir el tamaño de los ventrículos y normalizar la relación entre volumen y masa. Sin embargo, los resultados de esta terapia son muy inconsistentes. Por tanto, la selección de pacientes está reservada a centros terapéuticos experimentados.

Derivación interauricular

El procedimiento que se describe brevemente a continuación se utiliza en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (= insuficiencia cardíaca diastólica; sinónimo: disfunción diastólica; diástole es la fase de relajación y, por lo tanto, de afluencia de sangre) para quienes aún no se dispone de una terapia basada en la evidencia. Los pacientes muestran distensibilidad (cumplimiento) disminuida predominantemente de la ventrículo izquierdo del corazón con función de bomba sistólica normal, es decir, fracción de eyección> 50%, ("insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada" (HFpEF), péptidos natriuréticos elevados y evidencia ecocardiográfica de disfunción diastólica. La terapia intervencionista se utiliza para lograr la descompresión creando una derivación izquierda-derecha entre las dos aurículas (= derivación interauricular). Para ello, se utiliza un catéter para crear una pequeña abertura en el tabique interauricular, que se mantiene permanentemente abierta mediante un dispositivo transcatéter (Dispositivo de derivación interauricular, IASD; en el forma de un pequeño aparato ortopédico). El acceso se realiza a través del arteria femoral bajo la luz sedación del paciente. El procedimiento suele durar alrededor de 1 hora. Los estudios muestran una mejora en el estado funcional y la calidad de vida; se esperan estudios comparativos aleatorios.

Trasplante de corazón

Pacientes elegibles para trasplante de corazón (HTX abreviado; trasplante de corazón en inglés) son pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca grave (estadio D de la AHA) en los que no se puede lograr el alivio de los síntomas a pesar del tratamiento médico y quirúrgico. Además, los pacientes deben tener entre diez y 65 años y su esperanza de vida sin trasplantar debe ser corto. Un prerrequisito para trasplantar También hay un alto nivel de motivación por parte del paciente y una disposición a cooperar, especialmente durante el período de rehabilitación posterior al trasplante de corazón. Sin embargo, el tiempo de espera para un nuevo órgano en Alemania suele ser muy largo.