Los pacientes en estadios avanzados de cáncer o con otras enfermedades graves suelen sufrir dolores intensos, contra los cuales medidas simples como aplicaciones de frío o calor ya no son eficaces. Entonces es necesario el uso de analgésicos (analgésicos) eficaces. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elaborado un esquema paso a paso para esta terapia del dolor basada en medicamentos, cuyo objetivo es ayudar a los médicos a tratar a los pacientes de forma óptima según sus necesidades.
Terapia del dolor: regla del ADN de la OMS
Los expertos de la OMS recomiendan la llamada regla del ADN para la terapia del dolor basada en medicamentos:
- D = Por vía oral: Siempre que sea posible se debe dar preferencia a los analgésicos orales (por ejemplo, a los analgésicos que deben inyectarse). Si no es posible la administración oral, se debe considerar la administración por vía anal (rectal), debajo de la piel (subcutánea) o como infusión en una vena (intravenosa).
- N = Después del reloj: Los analgésicos se deben administrar a intervalos fijos dependiendo de la duración de la acción – siempre cuando termina el efecto de la administración anterior.
- A = Régimen analgésico: A la hora de prescribir analgésicos se debe tener en cuenta el denominado régimen por etapas de la OMS.
Esquema de terapia del dolor paso a paso de la OMS
Analgésicos de nivel 1
El primer nivel incluye analgésicos simples, los llamados analgésicos no opiáceos, es decir, no similares a la morfina. A diferencia de los opioides de los niveles 2 y 3 de la OMS, los analgésicos no opioides no tienen ningún efecto narcótico (anestésico) y no afectan la capacidad de percepción del paciente. Tampoco suponen riesgo de adicción. Por lo tanto, algunos de estos analgésicos también están disponibles sin receta.
Ejemplos de analgésicos no opioides son el paracetamol, el metamizol y los llamados AINE (antiinflamatorios no esteroideos), como el ácido acetilsalicílico (AAS), el diclofenaco y el ibuprofeno. Tienen diversos grados de efectos analgésicos (alivian el dolor), antipiréticos (reducen la fiebre) y antiinflamatorios (antiflogísticos).
Sin embargo, según las directrices prácticas actuales de la Sociedad Alemana de Medicina del Dolor, el paracetamol y el ácido acetilsalicílico no son adecuados para el tratamiento del dolor tumoral.
Al dosificar analgésicos no opioides se debe tener en cuenta el llamado efecto techo: a partir de una dosis determinada, el alivio del dolor no puede aumentarse más; como máximo, el riesgo de efectos secundarios aumenta a medida que se aumenta la dosis.
Analgésicos de nivel 2
Según la OMS, el segundo nivel de terapia del dolor implica analgésicos opioides débiles a moderadamente fuertes, como tramadol, tilidina y codeína. Los opioides son buenos analgésicos, pero tienen un efecto narcótico, lo que significa que pueden alterar la percepción y también pueden ser adictivos. Otros efectos secundarios de los opioides de eficacia débil incluyen estreñimiento, náuseas, vómitos, mareos y fatiga.
Según la Sociedad Alemana de Medicina del Dolor, tramadol y tilidina sólo deben administrarse a corto plazo durante días o semanas antes de cambiar a un preparado de nivel III.
Una combinación de opioides débiles con analgésicos de primer nivel puede resultar útil porque tienen un modo de acción diferente al de los opioides. Esto puede mejorar significativamente el efecto analgésico general.
Al igual que ocurre con los analgésicos de primer nivel, el efecto techo también puede producirse con opioides débiles.
Analgésicos de nivel 3
Si es necesario, se pueden administrar opioides fuertes junto con analgésicos de primer nivel. Sin embargo, no deben combinarse entre sí (por ejemplo, morfina y fentanilo) ni con opioides débiles de segundo nivel.
Casi todos los opioides fuertes provocan estreñimiento persistente como efecto secundario. También son frecuentes las náuseas y los vómitos. Otros efectos secundarios incluyen depresión respiratoria, sedación, picazón, sudoración, sequedad de boca, retención urinaria o contracciones musculares involuntarias. La mayoría de los efectos secundarios ocurren al inicio del tratamiento y cuando se aumenta la dosis.
Coanalgésicos y adyuvantes
En todas las etapas del tratamiento del dolor de la OMS, además de los analgésicos, se pueden administrar los llamados coanalgésicos y/o adyuvantes.
Los coanalgésicos son sustancias activas que no se consideran principalmente analgésicos, pero que, sin embargo, tienen un buen efecto analgésico en determinadas formas de dolor. Por ejemplo, los antiespasmódicos (anticonvulsivos) se administran para el dolor espasmódico o cólico. Los antidepresivos tricíclicos pueden ayudar con el dolor causado por daño a los nervios (dolor neuropático), que se acompaña de malestar y, a menudo, sensación de ardor.
Analgésicos eficientes
Los opioides son los analgésicos más eficaces en cuidados paliativos. Sin embargo, la terapia del dolor con estos ingredientes activos altamente potentes conlleva riesgos: los opioides pueden ser adictivos, no tanto psicológicamente como físicamente (físicamente). Existe un riesgo especial de dependencia con opioides fuertes, es decir, analgésicos de nivel 3 de la OMS, que por lo tanto están sujetos a la Ley de Estupefacientes (Alemania, Suiza) y a la Ley de Estupefacientes (Austria): por lo tanto, su prescripción y dispensación están reguladas de manera muy estricta.
Por el contrario, los opioides de eficacia débil del nivel 2 de la OMS (al menos hasta una determinada dosis) se pueden recetar con receta médica normal, aparte de la tilidina: debido a su alto potencial de abuso, los medicamentos que contienen tilidina con una liberación rápida del El principio activo (es decir, principalmente gotas y soluciones) se rige por la Ley de estupefacientes o la Ley de estupefacientes.
sedación paliativa
En medicina paliativa, la sedación es la reducción del nivel de conciencia del paciente con medicación (en casos extremos, incluso hasta el punto de perder el conocimiento). Puede ser un efecto secundario del alivio del dolor con opioides o puede inducirse deliberadamente para evitar en la medida de lo posible a los pacientes dolores insoportables, ansiedad y otras tensiones en la última fase de la vida. En el segundo caso, los médicos lo llaman “sedación paliativa”. En el pasado también se utilizaba el término “sedación terminal” porque se temía que la sedación acortara la vida del paciente. Sin embargo, este no es el caso, como lo demuestran los estudios.
Si es posible, la sedación paliativa sólo debe utilizarse con el consentimiento del paciente y sólo si sus síntomas no pueden aliviarse de ninguna otra manera.
Se pueden utilizar varios grupos de fármacos para la sedación: benzodiacepinas (como el midazolam), neurolépticos (como la levomepromazina) o narcóticos (anestésicos como el propofol). La sedación paliativa puede ser continua o intermitente, es decir, con interrupciones. Esto último es preferible porque tiene la ventaja de que el paciente experimenta períodos de vigilia intermedios, lo que hace posible la comunicación.
Cuidados paliativos: terapia del dolor cuidadosamente evaluada
Esto también se aplica en particular al riesgo de dependencia (y al riesgo de otros efectos secundarios graves) de los opioides. El objetivo de la medicina paliativa es hacer que la última fase de la vida sea lo más cómoda posible para las personas gravemente enfermas. A veces, la terapia del dolor con opioides es la única manera de lograr este objetivo, en consulta con el paciente y sus familiares.
