Breve descripción
- Descripción: La hemofilia es un trastorno congénito de la coagulación sanguínea. Hay dos formas principales: hemofilia A y B.
- Progresión y pronóstico: la hemofilia no se puede curar. Sin embargo, el sangrado y las complicaciones se pueden prevenir con el tratamiento adecuado.
- Síntomas: Mayor tendencia a sangrar, lo que provoca sangrado y aparición de hematomas con facilidad.
- Tratamiento: Principalmente reemplazo del factor de coagulación faltante; en determinados casos, terapia con anticuerpos o terapia génica; en casos leves, desmopresina si es necesario.
- Causas y factores de riesgo: Deficiencia genética o defecto en ciertas proteínas que son necesarias para la coagulación de la sangre (factores de coagulación).
- Diagnóstico: Historia clínica, medición de diversos parámetros sanguíneos (aPTT, valor Quick, tiempo de trombina plasmática, tiempo de sangrado, recuento de plaquetas), determinación de la actividad de factores de coagulación relevantes.
- Prevención: No es posible por causa genética; sin embargo, el tratamiento correcto previene el sangrado excesivo y potencialmente mortal.
¿Qué es la hemofilia?
Si estos factores de coagulación no se producen en cantidad suficiente o en calidad suficiente, se altera la coagulación sanguínea. Esta es la razón por la que los pacientes con hemofilia tienden a sangrar excesivamente durante mucho tiempo o abundantemente.
Por cierto, ¡la hemofilia no es un trastorno sanguíneo maligno (como cáncer de sangre = leucemia)!
El término médico para un trastorno de la coagulación sanguínea con mayor tendencia a sangrar es "diátesis hemorrágica". El término general para un trastorno de la coagulación es "coagulopatía".
Hemofilia: formas
Existen diferentes factores de coagulación. Dependiendo del factor de coagulación afectado en la hemofilia, los médicos distinguen entre diferentes formas de la enfermedad. Las más importantes son la hemofilia A y la hemofilia B:
- Hemofilia A: Se trata del factor VIII de coagulación (globulina A antihemófila). O el cuerpo no lo produce en cantidades suficientes o es defectuoso. Alrededor del 85 por ciento de todos los hemofílicos padecen hemofilia A. Casi todos son hombres.
- Hemofilia B: Los afectados carecen del factor IX de coagulación (globulina B antihemófila o factor de Christmas). Aquí también son en su mayoría hombres.
Otro trastorno hemorrágico que suele heredarse es el síndrome de von Willebrand-Jürgens, también conocido como síndrome de von Willebrand (vWS). En este caso, la proteína transportadora del factor VIII de coagulación, el factor von Willebrand, está presente en cantidades insuficientes o defectuosa. Al igual que ocurre con la hemofilia A y B, esto provoca una mayor tendencia a sangrar. Puedes leer más sobre esto en el artículo “Síndrome de von Willebrand”.
¿Cómo progresa la hemofilia A y B?
La mayoría de las personas con hemofilia se ven afectadas por la hemofilia A. La enfermedad está presente desde el nacimiento y es crónica.
La hemofilia A –al igual que otras formas– aún no es curable. Sin embargo, existen terapias que compensan los efectos de la hemofilia o la falta de factores de coagulación. Como resultado, las personas con hemofilia ahora tienen generalmente la misma esperanza de vida que las personas sanas.
Sin tratamiento, los "hemofílicos" pueden sangrar de forma notoriamente abundante o durante mucho tiempo, incluso con heridas leves. Es muy raro que las personas con hemofilia mueran desangradas como resultado de una lesión. Pero el sangrado excesivo daña a largo plazo varios órganos.
La evolución de la hemofilia en casos individuales depende no sólo de la terapia sino también de la gravedad de la enfermedad en la persona afectada.
¿Cuáles son los síntomas?
Los síntomas de la hemofilia A (deficiencia de factor VIII) y de la hemofilia B (deficiencia de factor IX) son los mismos, aunque en cada caso se ve afectado un factor de coagulación diferente.
La mayoría de los afectados suelen desarrollar “hematomas” (hematomas) ya en la infancia. Además, en la hemofilia es posible que se produzcan hemorragias internas en cualquier zona de los órganos.
Es típico el sangrado en las articulaciones. Estos ocurren a menudo de forma espontánea (es decir, sin un traumatismo previo, como una lesión por caída), especialmente en la hemofilia grave. El sangrado hace que el “líquido sinovial” (líquido articular, sinovia) se inflame. Luego los médicos hablan de sinovitis aguda. Se manifiesta como una articulación hinchada y sobrecalentada. La piel que lo cubre es de color rojizo. La articulación es sensible al tacto y su movilidad está dolorosamente restringida. Por eso los afectados suelen adoptar una postura de alivio.
La sinovitis crónica en la hemofilia puede provocar cambios articulares permanentes. Los médicos se refieren a esto como artropatía hemofílica.
En principio, la sinovitis en la hemofilia puede ocurrir en todas las articulaciones. Sin embargo, las articulaciones de la rodilla, el codo y el tobillo son las más frecuentemente afectadas.
Otros posibles síntomas de la hemofilia pueden deberse al sangrado en los músculos: el sangrado daña el tejido muscular y, en casos graves, provoca debilidad muscular.
El sangrado intenso en la boca y la garganta afecta las vías respiratorias. El sangrado en el cerebro es raro, pero también peligroso: perjudica el pensamiento y la concentración, por ejemplo. ¡Un sangrado severo en el cerebro puede incluso ser fatal!
El sangrado en el abdomen también puede poner en peligro la vida en casos extremos.
Hemofilia: grados de gravedad
La gravedad del trastorno hemorrágico determina la claridad con la que se manifiestan los síntomas. Como regla general, cuantos menos factores de coagulación funcionales estén presentes, más pronunciado será el cuadro clínico.
La clasificación de la hemofilia A y B en tres grados de gravedad se basa en cuánto se reduce la actividad de los factores de coagulación en comparación con su función en personas sanas:
hemofilia leve
Hemofilia moderadamente grave
La actividad de los factores de coagulación (actividad de los factores) es del uno al cinco por ciento de la actividad normal. Los síntomas suelen aparecer en los primeros años de vida con sangrado inusualmente prolongado y hematomas frecuentes. Al igual que ocurre con la hemofilia leve, el sangrado suele ser el resultado de lesiones u operaciones. El sangrado espontáneo es raro.
hemofilia severa
La actividad del factor es menos del uno por ciento de la actividad normal. Las heridas o golpes más pequeños provocan en los afectados un sangrado intenso debajo de la piel (moretones). También se producen con mayor frecuencia hemorragias internas, por ejemplo, hemorragias dolorosas en articulaciones grandes como la rodilla o el codo. Por lo general, muchas hemorragias no tienen una causa reconocible. Luego los médicos hablan de sangrado espontáneo.
¿Cómo se trata la hemofilia?
La terapia de la hemofilia depende del tipo y la gravedad de la hemofilia. El médico tratante elaborará un plan de tratamiento adecuado para cada paciente.
Concentrados de factores
Los concentrados de factor deben inyectarse en una vena. Muchos pacientes aprenden a inyectarse ellos mismos. Esto les da mucha independencia a pesar de la enfermedad.
En el caso de hemofilia leve, la administración de concentrado de factor sólo es necesaria cuando sea necesario (tratamiento a demanda): el anticoagulante se administra, por ejemplo, en caso de hemorragia grave o antes de una operación planificada. Las lesiones menores, como las abrasiones, por el contrario, no requieren tratamiento con concentrado de factor. Por lo general, el sangrado se puede detener aplicando una ligera presión en el área sangrante.
Por el contrario, las personas con hemofilia de moderada a grave necesitan inyecciones periódicas de preparados que contengan el factor de coagulación faltante (tratamiento a largo plazo). La frecuencia con la que esto es necesario depende, entre otras cosas, de la preparación particular, la actividad del paciente y su tendencia individual al sangrado.
Una posible complicación del tratamiento con concentrados de factor es la llamada hemofilia inhibidora: algunas personas forman anticuerpos (inhibidores) contra los factores de coagulación contenidos en el concentrado de factor. Estos inactivan el factor de coagulación añadido. Entonces la terapia no es tan efectiva como se desearía. Esta complicación ocurre con mucha más frecuencia en personas con hemofilia A que en personas con hemofilia B.
La desmopresina
En casos leves de hemofilia A, suele ser suficiente administrar desmopresina (DDAVP) según sea necesario (por ejemplo, en caso de hemorragias menores), por ejemplo en forma de infusión. Se trata de una proteína producida artificialmente que se deriva de la hormona vasopresina del propio cuerpo (adiuretina, ADH).
La desmopresina hace que la pared interna del vaso (endotelio) libere factores almacenados para la coagulación de la sangre: el factor VIII de coagulación y su proteína portadora, el factor von Willebrand (vWF). Sin embargo, debido a que estas cantidades de almacenamiento en el endotelio son limitadas, el principio activo sólo puede administrarse durante unos pocos días.
La desmopresina retiene agua en el cuerpo, reduciendo así la cantidad de orina. Por lo tanto, un efecto secundario de la terapia con DDAVP puede ser la intoxicación por agua, que desequilibra las sales sanguíneas (electrolitos). Esto puede provocar, por ejemplo, convulsiones.
Terapia de anticuerpos
Existe otra opción de tratamiento para la hemofilia A: la administración regular de un anticuerpo producido artificialmente (emicizumab). Este se une simultáneamente a los factores de coagulación IXa y X, como lo hace normalmente el factor de coagulación VIII. Por lo tanto, emicizumab asume el papel del factor que falta en la hemofilia A en la cascada de la coagulación. Esto ayuda a prevenir el sangrado.
La terapia génica
La primera terapia génica para adultos con hemofilia A grave (Valoctocogene Roxaparvovec) está aprobada en la Unión Europea desde 2022. Puede prevenir o reducir las hemorragias. La terapia génica funciona de la siguiente manera:
El modelo genético del factor de coagulación faltante (VIII) se introduce en el cuerpo de la persona afectada mediante una infusión. Un virus modificado (virus adenoasociado, AAV), que no puede reproducirse en el cuerpo humano, actúa como vehículo de transporte. Transporta el gen del factor VIII a algunas células del hígado, donde se puede leer.
¿Qué causa la hemofilia?
La hemofilia es una enfermedad genética congénita que generalmente se hereda. Con menos frecuencia, ocurre como resultado de una mutación genética espontánea (mutación espontánea).
En los hemofílicos la información genética para la producción de un factor de coagulación funcional es defectuosa. Un modelo incorrecto significa que el factor de coagulación en cuestión (el factor VIII en la hemofilia A y el factor IX en la hemofilia B) no se produce suficientemente en forma funcional. Esto altera la coagulación de la sangre: las heridas no se cierran tan rápido, lo que significa que el sangrado dura más tiempo. En casos graves, también es posible una hemorragia espontánea.
Hemofilia A y B: herencia
Los genes de los factores de coagulación se encuentran en el cromosoma X. Si uno de los dos cromosomas X en las mujeres contiene un modelo defectuoso para un factor de coagulación, el otro cromosoma X normalmente puede compensarlo. Por lo tanto, las mujeres son en gran medida asintomáticas durante toda su vida. Sin embargo, pueden actuar como portadores (conductores) del defecto genético: si engendran hijos con un hombre sano para la coagulación, tienen un 50% de probabilidad de transmitirles el defecto genético:
- Las hijas que han recibido el cromosoma X defectuoso de su madre también son potenciales conductoras de hemofilia.
- Los hijos que han heredado el cromosoma X defectuoso de su madre no pueden compensarlo porque no tienen un segundo cromosoma X. Por tanto, nacen hemofílicos.
Cuando los hombres con hemofilia tienen hijos con una mujer sana (no conductora),
- entonces todas las hijas son conductoras,
- y todos los hijos nacen sin el defecto genético.
Si una conductora tiene hijos con un hombre hemofílico, la probabilidad de que ambos sexos padezcan la enfermedad es del 50 por ciento. El factor decisivo es cuál de sus cromosomas X le transmite la madre al hijo:
- Si la madre transmite su cromosoma X defectuoso, esto significa que tanto las hijas como los hijos nacerán con hemofilia.
Los expertos describen la herencia de la hemofilia como autosómica recesiva (recesiva ligada al sexo).
¿Cómo se diagnostica la hemofilia?
Si alguien sangra espontáneamente con frecuencia o le salen moretones con mucha facilidad, esto es un posible indicio de hemofilia. Esta sospecha es particularmente probable si se conocen casos de hemofilia en el árbol genealógico. Para aclarar la sospecha de hemofilia, el médico de cabecera es el primer punto de contacto. Luego pueden derivar a los afectados a un especialista en hematología o a un centro médico especializado (centro de hemofilia).
El médico primero tomará la historia clínica del paciente (anamnesis): le pedirá que describa los síntomas en detalle, le preguntará sobre cualquier enfermedad subyacente y si hay algún caso conocido de hemofilia en la familia.
Las pruebas de laboratorio son particularmente importantes para aclarar una posible hemofilia. El médico toma una muestra de sangre del paciente para analizarla en el laboratorio según varios parámetros:
- En la hemofilia, el llamado aPTT se prolonga en comparación con las personas sanas. Este es el “tiempo de tromboplastina parcial activada” (puedes leer más sobre esto en el artículo PTT).
- Al mismo tiempo, el llamado valor Quick (ver valor INR) y el tiempo de trombina plasmática (PTZ) generalmente no tienen nada de especial; sólo se prolongan en la hemofilia grave.
Para determinar si una persona tiene hemofilia A o hemofilia B, se debe analizar la actividad de los factores de coagulación relevantes (VIII, IX).
Dependiendo de las necesidades, pueden ser necesarios exámenes adicionales, por ejemplo ecografías, si se sospecha de hemorragia en las articulaciones como consecuencia de la hemofilia.
Hemofilia: prueba para recién nacidos y fetos
Si ya ha habido hemofilia en una familia, la coagulación de los recién nacidos varones generalmente se analiza inmediatamente después del nacimiento. Esto permite detectar la hemofilia en una etapa temprana. También se puede realizar una prueba durante el embarazo para determinar si el feto tiene hemofilia.
Si una mujer sospecha que tiene una predisposición genética a la hemofilia y, por tanto, es una posible portadora (conductora), una prueba genética aportará claridad.
¿Cómo se puede prevenir la hemofilia?
En la gran mayoría de los casos, la hemofilia es genética. Por tanto, no es posible prevenirlo. Las preparaciones de factor y la terapia con anticuerpos mantienen bajo control el sangrado excesivo. En muchos casos, esto ayuda a prevenir las consecuencias del sangrado, como el daño a las articulaciones. Los médicos también recomiendan que las personas con hemofilia eviten en la medida de lo posible actividades o deportes con mayor riesgo de lesiones.
