Esclerosis múltiple: síntomas, diagnóstico, terapia

Breve descripción

• Síntomas: p. ej., alteraciones visuales, alteraciones sensoriales (como hormigueo), parálisis dolorosa, alteraciones de la marcha, fatiga persistente y agotamiento rápido, alteraciones del vaciado de la vejiga y de las funciones sexuales, problemas de concentración.
• Diagnóstico: Historia médica, examen físico y neurológico, resonancia magnética (MRI), diagnóstico de líquido cefalorraquídeo (LCR), análisis de sangre y orina, potenciales evocados si es necesario.
• Tratamiento: Medicamentos (para terapia de recaída y terapia de progresión), medidas de terapia sintomática y rehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia, etc.).
• Evolución y pronóstico: No es curable, pero su evolución puede verse influenciada positivamente por un tratamiento correcto y consistente (menos recaídas, progresión más lenta de la enfermedad, mejor calidad de vida).

¿Qué es la esclerosis múltiple?

El resultado son diversas molestias, por ejemplo, alteraciones visuales y sensoriales, dolor o parálisis. Hasta el momento, la esclerosis múltiple no tiene cura. Sin embargo, la medicación puede influir favorablemente en el curso de la enfermedad.

Esclerosis múltiple – cursos

Hay tres cursos de maestría:

• EM remitente-recidivante (EMRR): esta es la forma más común de EM. Los síntomas de la EM ocurren en recaídas; entre las recaídas retroceden total o parcialmente.
• EM primaria progresiva (EMPP): desde el principio, la enfermedad progresa de manera constante: los síntomas aumentan continuamente. Sin embargo, también se producen recaídas aisladas.

Puedes leer más sobre esto en el artículo Esclerosis Múltiple – Curso.

Síndrome clínicamente aislado (CIS)

El síndrome clínicamente aislado (CIS) es el término utilizado por los médicos para describir la presunta primera manifestación clínica de la esclerosis múltiple, es decir, un primer episodio de disfunción neurológica compatible con la EM. Sin embargo, debido a que no se cumplen todos los criterios de diagnóstico, la esclerosis múltiple no puede (todavía) diagnosticarse.

Frecuencia

Más de dos millones de personas en todo el mundo padecen esclerosis múltiple. La distribución de la enfermedad varía mucho de una región a otra. La EM ocurre con mayor frecuencia en Europa y América del Norte.

¿Cuáles son los síntomas de la esclerosis múltiple?

La esclerosis múltiple también se llama la “enfermedad de las 1,000 caras” porque los síntomas varían de persona a persona, dependiendo de qué estructuras nerviosas se vean afectadas por el daño.

A veces, sin embargo, la enfermedad aparece por primera vez con síntomas adicionales o diferentes. Estos primeros signos de esclerosis múltiple a menudo persisten en el curso posterior. Además, suele haber otros síntomas.

Resumen de los síntomas más importantes de la EM

• Alteraciones visuales como visión borrosa, pérdida de visión, dolor durante los movimientos oculares debido a inflamación del nervio óptico (neuritis óptica), visión doble debido a una alteración de la coordinación de los músculos oculares.
• Parálisis dolorosa parecida a un calambre (espasticidad), especialmente en las piernas
• Alteración de la coordinación de los movimientos (ataxias), inestabilidad al caminar o alcanzar
• Fatiga (debilidad significativa y persistente y agotamiento rápido)
• Trastornos del vaciado de la vejiga y/o los intestinos (p. ej., incontinencia urinaria, retención urinaria, estreñimiento)
• Trastornos del habla, habla “arrastrada”
• Trastornos de deglución
• Temblor ocular rítmico e involuntario (nistagmo)
• Trastornos cognitivos como disminución de la atención, problemas de concentración, deterioro de la memoria a corto plazo.
• Disfunciones sexuales como problemas de eyaculación e impotencia en hombres, problemas de orgasmo en mujeres, disminución del deseo sexual (pérdida de libido) en todos los sexos.
• Dolor, por ejemplo, dolores de cabeza, dolor nervioso (por ejemplo, en forma de neuralgia del trigémino), dolor de espalda.
• Mareo

En muchos casos, el calor intenso (por ejemplo, un clima muy caluroso, fiebre o un baño caliente) empeora temporalmente los síntomas de la EM. Los médicos llaman a esto el fenómeno de Uhthoff.

¿Cómo se reconoce un brote de EM?

• Duran al menos 24 horas.
• Ocurrieron al menos 30 días después del inicio del último episodio.
• Los síntomas no fueron causados ​​por un cambio en la temperatura corporal (fenómeno de Uhthoff), infección u otras causas físicas u orgánicas.

¿Cómo se diagnostica la esclerosis múltiple?

Por lo tanto, la EM es un diagnóstico de exclusión: el médico sólo puede diagnosticar “esclerosis múltiple” si no puede encontrar una mejor explicación para los síntomas que aparecen y para los hallazgos del examen clínico.

Para aclarar esto, son necesarios diferentes pasos de examen:

• Tomando el historial médico
• Examinación neurológica
• La resonancia magnética (RM)
• Examen del líquido cefalorraquídeo (diagnóstico del LCR)
• Pruebas de sangre y orina

Además del historial médico, para aclarar una posible esclerosis múltiple son especialmente importantes la resonancia magnética y el diagnóstico del líquido cefalorraquídeo (LCR). Sus resultados permiten un diagnóstico de EM basado en los llamados criterios de McDonald. Estos han sido revisados ​​varias veces desde su introducción y se refieren, entre otras cosas, al número de recaídas (en caso de enfermedad recurrente) y a los focos inflamatorios en el SNC.

El primer punto de contacto cuando se sospecha esclerosis múltiple es el médico de familia. Si es necesario, derivará al afectado a un especialista, normalmente un neurólogo.

Historial clínico

El primer paso hacia el diagnóstico de esclerosis múltiple es una conversación detallada entre el médico y la persona afectada para obtener un historial médico. El médico pregunta, por ejemplo.

• ¿Cuáles son exactamente los síntomas?
• cuando se notaron por primera vez los síntomas individuales.
• si la persona afectada o sus familiares cercanos padecen una enfermedad autoinmune o
• si hay casos de esclerosis múltiple en la familia.

Es importante que los pacientes informen al médico sobre cualquier síntoma que recuerden, incluso si creen que es inofensivo o si un síntoma ha desaparecido hace mucho tiempo. A veces, los síntomas que ocurrieron hace meses o incluso años pueden identificarse en retrospectiva como los primeros signos de esclerosis múltiple.

Si es necesario, no dude en informar sobre disfunciones sexuales o problemas para vaciar la vejiga o los intestinos. ¡Esta información es importante para el médico! Cuanto más completas y precisas sean sus descripciones, más rápido podrá evaluar si la esclerosis múltiple es realmente la causa de sus síntomas.

Examinación neurológica

• Función de los ojos y los nervios craneales.
• Sensación de tacto, dolor y temperatura.
• Fuerza muscular y tensión muscular.
• Coordinación y movimiento.
• Interacción de la conducción nerviosa para la vejiga urinaria, el recto y los órganos sexuales.
• Reflejos (por ejemplo, la falta de reflejos cutáneos abdominales es un signo común de EM)

Otro sistema para evaluar los déficits neurológicos en la esclerosis múltiple es la Escala Compuesta Funcional de Esclerosis Múltiple (MSFC). Aquí, por ejemplo, los médicos prueban la función del brazo mediante una prueba de tiempo con un tablero perforado (“Prueba de clavijas de nueve agujeros”) y la capacidad de caminar una distancia corta para medir el tiempo (“Caminata cronometrada de 25 pies”).

La resonancia magnética (RM)

Los criterios de diagnóstico para la EM remitente-recidivante requieren que estos focos inflamatorios se presenten dispersos (diseminados) espacial y temporalmente. Esto significa que debe haber focos de inflamación en el SNC en más de un lugar y que deben desarrollarse nuevos focos de este tipo en el curso de la enfermedad.

Diagnóstico de LCR

Otro paso importante en el camino hacia el diagnóstico de la esclerosis múltiple es el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR). Para ello, el médico pincha cuidadosamente el canal de la médula espinal con una aguja fina y hueca bajo anestesia local (punción lumbar) para tomar una pequeña muestra del líquido nervioso. Se analiza con más detalle en el laboratorio (diagnóstico del LCR).

El diagnóstico del LCR también se puede utilizar para aclarar si la inflamación en el sistema nervioso posiblemente sea causada por gérmenes (como los patógenos de la enfermedad de Lyme) y no por la esclerosis múltiple.

Examen neurofisiológico

Para ello, los médicos miden las diferencias de voltaje eléctrico que se producen cuando se estimulan vías nerviosas específicas. El registro se realiza mediante electrodos, principalmente mediante EEG (electroencefalografía). En el contexto del diagnóstico de EM, los siguientes potenciales evocados son útiles.

Potenciales evocados somatosensoriales (SSEP): en este procedimiento, el médico estimula los nervios sensibles de la piel con la ayuda de una corriente eléctrica, por ejemplo los nervios de la sensación táctil.

Potenciales evocados acústicos (PEA): la PEA implica reproducir sonidos a la persona afectada a través de auriculares. Luego, los médicos utilizan electrodos para medir la rapidez con la que estos estímulos acústicos se transmiten al cerebro.

Pruebas de sangre y orina

Los parámetros de interés en el análisis de sangre incluyen:

• CBC
• Electrolitos como potasio y sodio.
• Marcador de inflamación Proteína C reactiva (PCR)
• Glicemia
• Valores hepáticos, valores renales, valores tiroideos.
• Autoanticuerpos: anticuerpos dirigidos contra los propios tejidos del cuerpo, como el factor reumatoide, los anticuerpos antinucleares (ANA), los anticuerpos antifosfolípidos o los anticoagulantes lúpicos.

A veces pasan semanas, meses o incluso años hasta que se establece claramente el diagnóstico de esclerosis múltiple. La búsqueda de la “enfermedad con 1,000 nombres” parece un rompecabezas: cuantas más piezas (hallazgos) encajen, más seguro es que realmente se trate de EM.

¿Qué causa la esclerosis múltiple?

En el caso de la EM, el ataque se dirige contra el sistema nervioso central. Las células de defensa, especialmente los linfocitos T, pero también los linfocitos B, provocan inflamación en la zona de las células nerviosas. El daño inflamatorio afecta principalmente a la sustancia blanca, que contiene las fibras nerviosas. Sin embargo, la materia gris también se daña, especialmente a medida que avanza la enfermedad. Aquí es donde se encuentran los cuerpos de las células nerviosas.

Los expertos suponen que en la EM, entre otras cosas, los autoanticuerpos atacan determinadas proteínas de la superficie de la vaina de mielina. Los procesos inflamatorios que se desencadenan de este modo destruyen gradualmente la vaina de mielina, lo que los médicos denominan desmielinización. La propia extensión del nervio (axón) también se daña, a veces directamente, mientras la vaina de mielina aún está intacta.

¿Qué desencadena la reacción autoinmune en la EM?

Pero, ¿por qué el sistema inmunológico se confunde tanto en la EM y ataca su propio tejido nervioso? Los expertos no lo saben exactamente. Presumiblemente en los afectados confluyen varios factores que juntos desencadenan la enfermedad (desarrollo de la enfermedad multifactorial).

Factores genéticos

Varias observaciones apuntan a un componente genético en el desarrollo de la esclerosis múltiple.

Por un lado, en algunas familias la esclerosis múltiple se presenta en grupos: los familiares de primer grado de quienes padecen EM tienen un mayor riesgo de desarrollar también la enfermedad nerviosa crónica.

Por lo tanto, la esclerosis múltiple es hasta cierto punto hereditaria, aunque no es la enfermedad en sí la que se hereda, sino la tendencia a desarrollar EM. Los expertos sospechan que en algunas personas la enfermedad sólo aparece en combinación con otros factores (especialmente factores ambientales como infecciones).

Infecciones

Aún no se sabe exactamente cómo la infección por EBV (u otros patógenos) contribuye al desarrollo de la EM. Es posible que, en general, la respuesta del sistema inmunológico a la infección pueda desencadenar el desarrollo de EM en personas predispuestas a padecerla.

Estilo de vida y medio ambiente

Los factores ambientales y de estilo de vida también pueden influir en el desarrollo de la esclerosis múltiple. Sin embargo, un estilo de vida poco saludable por sí solo no es suficiente para desencadenar la esclerosis múltiple.

Otros factores

El género también juega un papel en el desarrollo de la EM. Las mujeres padecen esclerosis múltiple con más frecuencia que los hombres. Los expertos aún no saben por qué esto es así.

Según los estudios, una dieta "occidental" rica en grasas y la obesidad asociada aumentan el riesgo de EM. Los científicos también discuten el aumento del consumo de sal de mesa y la flora intestinal como otros posibles factores que influyen en el desarrollo de la EM.

Viviendo con esclerosis múltiple

Como enfermedad crónica y grave, la esclerosis múltiple presenta muchos desafíos para los afectados y sus familias. La enfermedad afecta a todos los ámbitos de la vida, desde la pareja, la sexualidad y la planificación familiar, hasta la vida social y los pasatiempos, la educación y la carrera.

Lea más sobre cómo la esclerosis múltiple afecta la vida cotidiana de los afectados y cómo afrontarla en el artículo Vivir con esclerosis múltiple.

Esclerosis múltiple: terapia

La terapia de la esclerosis múltiple se basa en varios pilares:

• Terapia de recaída: este es el tratamiento agudo de las recaídas de la EM, preferiblemente con glucocorticoides (“cortisona”). Alternativamente, a veces es útil un tipo de lavado de sangre llamado plasmaféresis o adsorción inmune.
• Terapia sintomática: incluye medidas para aliviar diversos síntomas de la EM, por ejemplo, fisioterapia o medicación antiespasmódica para los espasmos musculares dolorosos.
• Rehabilitación: El objetivo de la rehabilitación de la esclerosis múltiple es permitir a los afectados volver a su vida familiar, profesional y social.

Terapia de recaída

Es aconsejable tratar una recaída de EM lo antes posible después de la aparición de los síntomas. La terapia de elección es la administración de “cortisona” (glucocorticoide, corticosteroide). Alternativamente, en determinados casos se realiza plasmaféresis.

Terapia con cortisona

Preferiblemente, la cortisona debe administrarse en dosis por la mañana porque provoca alteraciones del sueño en algunas personas. Si la persona afectada no puede administrar cortisona por vía intravenosa, el médico puede cambiar a comprimidos de cortisona.

Efectos secundarios:

Los posibles efectos secundarios de la terapia de choque con cortisona para la esclerosis múltiple incluyen cambios leves de humor, malestar estomacal, enrojecimiento facial y aumento de peso, además de los trastornos del sueño mencionados anteriormente.

Plasmaféresis o adsorción inmune

Se considera la denominada plasmaféresis (PE) o adsorción inmune (IA) si:

• Después de completar la terapia de choque con cortisona, las disfunciones neurológicas incapacitantes persisten o

La plasmaféresis o IA es un tipo de lavado de sangre. Utilizando un dispositivo especial, la sangre se drena del cuerpo a través de un catéter, se filtra y luego se devuelve al cuerpo. El propósito de la filtración es eliminar las inmunoglobulinas de la sangre que son responsables del proceso inflamatorio durante un brote de EM.

No está claro si uno de los procedimientos es superior al otro o si ambos son igualmente eficaces en la esclerosis múltiple.

La plasmaféresis o adsorción inmune generalmente se realiza como un procedimiento hospitalario en centros especializados en EM, idealmente en las primeras seis a ocho semanas después del inicio de una recaída de la EM. En determinadas circunstancias, la PE/IA también puede resultar útil en una fase más temprana, por ejemplo, si una persona afectada no puede recibir infusiones de cortisona en dosis ultraaltas.

• Trastornos de la regulación de la presión arterial.
• Daño en el riñón
• Síntomas de tetania (alteraciones en la función motora y la sensibilidad causadas por músculos sobreexcitables, por ejemplo en forma de calambres musculares, hormigueos y otras sensaciones erróneas), causados ​​por un equilibrio alterado de las sales sanguíneas (electrolitos) [en PE].
• Trastornos de la coagulación [especialmente en PE].
• Efectos secundarios y complicaciones de cualquier medicamento necesario para diluir la sangre (anticoagulación), como una mayor tendencia a sangrar.
• Irritación mecánica o complicaciones como sangrado o formación de coágulos debido al uso de catéteres grandes.
• Infecciones en la zona de acceso al catéter (hasta e incluyendo envenenamiento de la sangre)
• Muy raros: edema pulmonar/insuficiencia pulmonar activa relacionada con transfusiones [con EP].

Terapia de modificación del curso

Aunque la inmunoterapia no puede curar la esclerosis múltiple, puede influir favorablemente en su evolución. El mayor efecto se observa en la EM recurrente, es decir, la EM remitente-recidivante y la EM progresiva secundaria activa.

Tanto en la EMSP no activa como en la EM primaria progresiva, la eficacia de la inmunoterapia es menor. Sin embargo, el uso de ciertos inmunoterapéuticos a veces sigue siendo útil.

Tipos de inmunoterapéuticas

Actualmente, se encuentran disponibles los siguientes inmunoterapéuticos para el tratamiento de la esclerosis múltiple:

• Interferones beta (incluido el interferón PEG)
• Acetato de Glatiramer
• Fumarato de dimetilo
• Teriflunomida
• Moduladores del receptor S1P: fingolimod, siponimod, ozanimod, ponesimod
• Cladribina
• natalizumab
• ocrelizumab
• Rituximab (no aprobado para la esclerosis múltiple)
• alemtuzumab
• Otros inmunoterapéuticos

Interferones beta

Los interferones beta (también interferón beta) pertenecen al grupo de las citoquinas. Se trata de proteínas señalizadoras naturales del organismo que, entre otras cosas, modulan las reacciones inmunitarias. Aún no se ha aclarado exactamente cómo funcionan los interferones beta administrados como fármaco en la esclerosis múltiple.

Efectos secundarios: Los más comunes son síntomas parecidos a los de la gripe, especialmente al inicio del tratamiento (como dolor de cabeza, dolores musculares, escalofríos, fiebre). Progresar la terapia (aumentar la dosis lentamente) o administrar la inyección por la noche ayuda en parte a prevenir estas molestias. Además, tomar paracetamol o ibuprofeno antiinflamatorio media hora antes de la inyección contrarresta los síntomas parecidos a los de la gripe.

En personas con depresión preexistente, el tratamiento con interferones beta puede exacerbar la depresión.

A menudo, las personas que reciben tratamiento con interferón desarrollan una deficiencia de granulocitos y plaquetas de neutrófilos, así como niveles elevados de transaminasas en sangre.

Además, a veces se desarrollan anticuerpos neutralizantes contra el fármaco durante el tratamiento con interferón beta, lo que hace que pierda eficacia.

Acetato de Glatiramer

GLAT se inyecta debajo de la piel una vez al día o tres veces por semana, según la dosis.

Efectos secundarios: Muy a menudo, las inyecciones de GLAT provocan reacciones locales en el lugar de la inyección (enrojecimiento, dolor, formación de ronchas, picazón). A menudo se produce una lipoatrofia local cosméticamente perturbadora, es decir, una pérdida de tejido adiposo subcutáneo. La piel se deprime en las zonas afectadas.

Teriflunomida

La teriflunomida tiene un efecto inmunosupresor. Inhibe la formación de una enzima importante para el rápido crecimiento de las células (proliferación celular), particularmente en los linfocitos. Estos glóbulos blancos están involucrados en las respuestas inmunes patológicas en la esclerosis múltiple.

Las personas con EM toman teriflunomida una vez al día en forma de tableta.

Los efectos típicos del tratamiento con teriflunomida son una disminución de los glóbulos blancos y las plaquetas. Además, se producen otros cambios en el recuento sanguíneo como efectos secundarios frecuentes (falta de neutrófilos, anemia). También son comunes las infecciones, como las del tracto respiratorio superior o el herpes labial.

Ocasionalmente, con teriflunomida se desarrollan trastornos de los nervios periféricos (neuropatías periféricas), como el síndrome del túnel carpiano.

Fumarato de dimetilo

El ingrediente activo se toma dos veces al día en forma de cápsula.

Efectos secundarios: Más comúnmente, la ingestión de DMF causa picazón, sensación de calor o “enrojecimiento” (enrojecimiento de la piel similar a una convulsión con sensación de calor), síntomas gastrointestinales (como diarrea, náuseas, dolor en el abdomen) y falta de linfocitos (linfopenia). La reducción de estas importantes células inmunitarias hace que quienes la padecen sean más susceptibles a las infecciones.

Tomar dimetilfumarato también aumenta la incidencia de culebrilla. Además, existe un mayor riesgo de padecer uria proteica (un aumento de la excreción de proteínas en la orina).

Fingolimod

El ingrediente activo se toma una vez al día en forma de cápsula.

Efectos secundarios: Debido al mecanismo de acción descrito, un efecto terapéutico típico es una deficiencia de linfocitos (linfopenia).

Muy a menudo se producen gripe y sinusitis con Fingolimod, a menudo se desarrollan bronquitis, Kleienpilzflechte (una forma de hongo de la piel) y infecciones por herpes. A veces también se observa criptococosis (una infección por hongos), como la meningitis criptocócica.

Un efecto secundario grave, pero que sólo ocurre ocasionalmente, del fingolimod es el edema macular. Esta enfermedad ocular puede provocar ceguera si no se trata.

Otro efecto indeseable del tratamiento con fingolimod es el aumento del riesgo de ciertos tipos de cáncer: por ejemplo, con el fingolimod se desarrolla con frecuencia cáncer de células basales, una forma de cáncer de piel blanca y, ocasionalmente, cáncer de piel negra (melanoma maligno).

Además, hubo casos individuales de un cuadro clínico neurológico con inflamación del cerebro (síndrome de encefalopatía posterior reversible), un cuadro clínico con una reacción inmune excesiva no controlada (síndrome hemofagocítico) y cursos atípicos de esclerosis múltiple con fingolimod.

Siponimod

Siponimod se toma diariamente en forma de tabletas.

Antes de iniciar el tratamiento es necesario un examen genético de la persona afectada. Se trata de analizar los factores genéticos que influyen en el metabolismo del principio activo en el organismo. Según los resultados, el médico decide cómo se debe dosificar siponimod y si el paciente debe recibirlo.

Ozanimod

Ozanimod es otro modulador del receptor S1P que se utiliza para la terapia de EM. Se toma una vez al día en forma de cápsula.

Ponesimod

En la UE, en mayo de 1 se aprobó un cuarto modulador del receptor S2021P para el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente-recurrente: Ponesimod. Al igual que otros representantes de esta clase de agentes, se toma una vez al día.

Efectos secundarios: Los efectos secundarios más comunes incluyen infecciones del tracto respiratorio superior, enzimas hepáticas elevadas e hipertensión. Otros efectos adversos incluyen infecciones del tracto urinario y dificultad para respirar (disnea).

Cladribina

La terapia con cladribina para la esclerosis múltiple consta de dos ciclos de terapia que se extienden a lo largo de dos años. Se programan dos fases de dosificación de corta duración al año: en dos meses consecutivos, el paciente toma de uno a dos comprimidos de cladribina cada uno de los cuatro o cinco días.

Las infecciones graves también ocurrieron con mayor frecuencia en estudios de pacientes con EM tratados con cladribina que en participantes que recibieron un placebo. En casos individuales, estas infecciones provocaron la muerte.

Además, se ha descubierto que el cáncer se desarrolla con mayor frecuencia en ensayos clínicos y en el seguimiento a largo plazo de personas que reciben tratamiento con cladribina.

natalizumab

Normalmente, el natalizumab se administra en forma de infusión cada cuatro semanas.

Efectos secundarios: Los efectos secundarios muy comunes son infecciones del tracto urinario, nasofaringitis, dolor de cabeza, mareos, náuseas, fatiga (fatiga excesiva) y dolor en las articulaciones. A menudo se desarrollan urticaria, vómitos y fiebre. Ocasionalmente, se producen reacciones alérgicas graves al fármaco.

Otra complicación infecciosa poco común del tratamiento con natalizumab son las infecciones asociadas al virus del herpes.

ocrelizumab

Ocrelizumab también es un anticuerpo modificado genéticamente. Pertenece a los llamados anticuerpos anti-CD20, ya que se une a una proteína de superficie específica (CD20) de los linfocitos B, lo que provoca su disolución. Los linfocitos B participan en el daño de las vainas nerviosas (vainas de mielina) y en los procesos de las células nerviosas en la esclerosis múltiple.

Efectos secundarios: El efecto secundario más común son las reacciones a la infusión (por ejemplo, picazón, sarpullido, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, fiebre, escalofríos, aumento o disminución leve de la presión arterial). Suelen ser leves.

Se han observado algunos casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) en pacientes con EM que recientemente cambiaron a ocrelizumab. La mayoría de ellos fueron tratados previamente con natalizumab (ver arriba).

ofatumumab

Ofatumumab es otro anticuerpo anti-CD20. Las personas con esclerosis múltiple se inyectan ellos mismos el principio activo debajo de la piel utilizando una pluma lista para usar. La terapia se inicia con tres inyecciones a intervalos de siete días. Después de un descanso de una semana, sigue la siguiente inyección y luego otra cada cuatro semanas.

Como ocurre con todos los anticuerpos anti-CD20, existe un riesgo general de que se produzcan infecciones oportunistas o de que reaparezca una infección por hepatitis B que ya se ha curado.

Rituximab

Rituximab también es un anticuerpo anti-CD20 y, en ocasiones, se utiliza en el tratamiento de la esclerosis múltiple. Sin embargo, no está aprobado oficialmente para esta indicación (ni en la UE ni en Suiza).

Puede leer más sobre el uso, los efectos secundarios y las interacciones de rituximab aquí.

alemtuzumab

El principio activo se administra en forma de perfusión, cinco días consecutivos durante el primer año y tres días consecutivos un año después. Si es necesario, también es posible administrar alemtuzumab una tercera y cuarta vez en tres días consecutivos, en cada caso con un intervalo mínimo de 12 meses desde la administración anterior. Por tanto, en total son posibles un máximo de cuatro ciclos de terapia.

Tras conocerse nuevos efectos secundarios, algunos de ellos graves, se restringió el uso de alemtuzumab y se vinculó a determinadas medidas de precaución. Estos efectos secundarios incluyen nuevas enfermedades inmunomediadas (como hepatitis autoinmune, hemofilia A) y efectos secundarios cardiovasculares agudos (como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, hemorragia pulmonar), que hasta ahora han ocurrido principalmente uno a tres días después de una infusión de alemtuzumab.

Otros inmunoterapéuticos

Mitoxantrona: este fármaco inmunosupresor está aprobado en la UE y Suiza para el tratamiento de la esclerosis múltiple. Sin embargo, debido a la mala situación del estudio y a su alta toxicidad, sólo se utiliza como fármaco de reserva en casos excepcionales. Sus efectos secundarios más graves incluyen daño cardíaco y un mayor riesgo de cáncer de sangre (leucemia).

Ciclofosfamida: este agente inmunosupresor también se administra en casos raros en la esclerosis múltiple, aunque no tiene aprobación para este fin y su eficacia en esta enfermedad no ha sido suficientemente probada. Por lo tanto, aquí se aplica lo mismo que para el metotrexato: la ciclofosfamida sólo debe administrarse a pacientes que tengan una enfermedad secundaria además de la EM que requiera tratamiento con este agente. Puede obtener más información sobre la ciclofosfamida aquí.

Hasta la fecha, sólo se ha aprobado un fármaco para el tratamiento de la esclerosis múltiple primaria progresiva: el ocrelizumab. Según las directrices actuales, los médicos también deberían utilizar rituximab si procede, incluso si no está aprobado para la esclerosis múltiple (uso no indicado en la etiqueta, es decir, fuera de su aprobación).

Sin embargo, en casos individuales también está justificada una inmunoterapia adecuada en este grupo de edad (limitada a dos años), si el grado de discapacidad aumenta rápidamente en la persona afectada y la pérdida de independencia es inminente.

Inmunoterapia en la EM secundaria progresiva (EMSP)

Sólo en casos excepcionales el médico debe prescribir mitoxantrona para el SPMS activo, ya que este agente a veces causa efectos secundarios considerables (ver arriba).

Inmunoterapia en el Síndrome Clínicamente Aislado (CIS).

Las personas que experimentan una recaída con síntomas de esclerosis múltiple por primera vez sin cumplir todos los criterios de diagnóstico de EM deben recibir inmunoterapia. Sin embargo, sólo algunos interferones beta y acetato de glatiramer han sido aprobados para el tratamiento de este síndrome clínicamente aislado (CIS).

Duración de la inmunoterapia

Por lo tanto, después de un cierto período de tiempo, el médico y el propio afectado deben decidir juntos si desean interrumpir la inmunoterapia a modo de prueba.

Existe una duración de terapia a priori limitada para alemtuzumab (máximo cuatro ciclos de terapia) y cladribina (máximo dos ciclos de terapia). Si los pacientes no muestran ninguna actividad de la enfermedad después de finalizar dicho tratamiento, el médico inicialmente no debe prescribir otros inmunoterapéuticos. Sin embargo, se recomiendan controles periódicos.

Otras terapias

Las células madre sanguíneas se obtienen del cuerpo de la persona afectada, es decir, células madre que dan lugar a las distintas células sanguíneas. Luego, el sistema inmunológico se destruye con medicamentos, como los utilizados en la quimioterapia contra el cáncer. A continuación, la persona afectada recibe las células madre previamente extraídas mediante una infusión. A continuación se forma un nuevo sistema hematopoyético y, por tanto, también un nuevo sistema inmunitario celular.

En Alemania, Austria y algunos otros países de la UE, el aHSCT actualmente no está aprobado para el tratamiento de la EM, pero sí en algunos otros países (por ejemplo, Suecia). En Suiza, el aHSCT recibió aprobación para el tratamiento de la EM en 2018, sujeto a determinadas condiciones.

Si existe una deficiencia comprobada de vitamina D, tiene sentido compensarla, por ejemplo con un preparado de vitamina D. También se puede considerar tomar este medicamento si no hay deficiencia de vitamina D. Sin embargo, los afectados deben tener claro que todavía no se ha demostrado que la ingesta de vitamina D tenga una influencia positiva en el curso de la esclerosis múltiple.

Terapia sintomática

La esclerosis múltiple causa una amplia variedad de síntomas. Las medidas específicas ayudan a aliviar estos síntomas y mejorar así la calidad de vida de los afectados. Por tanto, la terapia sintomática es una parte indispensable de la terapia de la esclerosis múltiple. Además de la medicación, también incluye medidas no farmacológicas como fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y psicoterapia.

Fisioterapia

La espasticidad (músculos patológicamente tensos, rígidos y acalambrados que a menudo también duelen) es un síntoma común de la esclerosis múltiple. La fisioterapia regular puede aliviar la espasticidad y sus efectos.

Las personas que sufren problemas de coordinación de sus movimientos (ataxias) debido a la EM también se benefician de la fisioterapia regular. El objetivo aquí es promover la coordinación.

Suele ser útil para las personas con EM realizar periódicamente en casa los distintos ejercicios que practican con su fisioterapeuta (por ejemplo, entrenamiento del suelo pélvico o ejercicios para los espasmos musculares). El terapeuta proporciona instrucciones adecuadas para el entrenamiento independiente.

Ergoterapia

Por ejemplo, la terapia ocupacional se recomienda para la coordinación alterada del movimiento (ataxia) y los temblores rítmicos involuntarios. Con la ayuda del terapeuta, las personas afectadas practican, entre otras cosas, movimientos normales que ahorran energía y entrenan el agarre específico de objetos. En caso de una discapacidad existente, también aprenden a afrontarla y pasan a “movimientos suplentes”.

La ergoterapia no suele revertir las deficiencias del cuerpo y del cerebro. Pero sí ayuda a los afectados a seguir siendo independientes el mayor tiempo posible. Para lograrlo, las personas con EM necesitan paciencia y práctica, con y sin terapeutas.

Medicamentos para los síntomas.

Si es necesario, los médicos también utilizan medicamentos para aliviar diversos síntomas de la EM, que normalmente acompañan a medidas no farmacológicas. Algunos ejemplos:

• Medicamentos contra la espasticidad (como baclofeno, tizanidina) para la espasticidad.
• Anticolinérgicos (p. ej., cloruro de trospio, tolterodina, oxibutinina) para la vejiga hiperactiva
• Desmopresina para la micción nocturna (nicturia) o la micción frecuente con generalmente sólo pequeñas cantidades de orina (polaquiuria)
• Analgésicos, por ejemplo para dolores de cabeza y dolores nerviosos.
• Inhibidores de la PDE-5 (como sildenafil) para la disfunción eréctil
• Antidepresivos (especialmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ISRS) para los estados de ánimo depresivos

Rehabilitación

Para ello, médicos y terapeutas intentan, por ejemplo, eliminar o al menos mejorar las deficiencias existentes en las actividades cotidianas (por ejemplo, caminar, vestirse o la higiene personal).

En consecuencia, los médicos deberían ofrecer rehabilitación a personas con EM en las siguientes situaciones:

• En caso de deterioro funcional persistente y significativo después de una recaída de EM.
• Cuando existe amenaza de pérdida de funciones importantes y/o independencia y/o un aumento significativo de disfunción física o psicosomática durante el curso de la enfermedad.
• Cuando existe amenaza de pérdida de integración social y/o laboral
• Para personas con EM con discapacidad grave con objetivos de tratamiento claramente definidos y la necesidad de atención interdisciplinaria

Multisemanal y multimodal

Para lograr estos objetivos, se necesita una rehabilitación multimodal y de varias semanas. "Multimodal" significa que el programa de rehabilitación se compone de diferentes componentes, adaptados individualmente a cada persona afectada. Los componentes básicos comunes de la rehabilitación de la EM incluyen:

• Fisioterapia
• Ergoterapia
• Terapia del lenguaje
• Técnicas de manejo de enfermedades.
• Activar la atención terapéutica para promover habilidades de la vida diaria.
• Formación e información sobre la enfermedad, terapia y otros aspectos.

Paciente ambulatorio o hospitalizado

En principio, la rehabilitación de la EM es posible de forma ambulatoria o hospitalaria en centros de rehabilitación adecuados. En cada caso individual son decisivos el alcance de las deficiencias existentes y los objetivos individuales de rehabilitación.

A veces es útil un tratamiento en una clínica especializada en esclerosis múltiple, donde es posible una terapia multimodal intensiva adicional (tratamiento complejo de EM). Este es el caso de síntomas complejos o enfermedades concomitantes, que deben aclararse médicamente lo antes posible o requerir medidas de tratamiento médico adicionales.

Métodos de curación complementarios y alternativos.

Los métodos de curación complementarios y alternativos suelen despertar especial interés entre personas con enfermedades crónicas como la esclerosis múltiple. Homeopatía, fitoterapia, acupuntura: muchas personas ponen grandes esperanzas en estos y otros métodos.

La eficacia de los métodos curativos complementarios y alternativos (en general o en la esclerosis múltiple) no suele estar científicamente demostrada. También puede haber riesgos asociados con algunos métodos.

La siguiente tabla enumera una selección de procedimientos alternativos/complementarios utilizados en la esclerosis múltiple:

Método	Evaluación
Acupuntura	Se utiliza muy a menudo como complemento (complementario) del tratamiento de la EM. Intentar aliviar el dolor con él, por ejemplo, puede resultar útil.
Acupresión	Aquí se aplica lo mismo que para la acupuntura.
eliminación de amalgama
Ciertas dietas	No se ha demostrado que ninguna dieta tenga un efecto positivo sobre el curso y los síntomas de la EM. Los expertos generalmente recomiendan una dieta variada y equilibrada con muchas verduras frescas, frutas, pescado y grasas insaturadas, pero poca carne y grasas.
Terapia con veneno de abeja (terapia Api)
Combinaciones de enzimas/terapia enzimática Terapia enzimática	Se supone que descompone los complejos inmunes que causan enfermedades. Complejos inmunes. Sin embargo, un estudio a gran escala no logró demostrar eficacia en la EM.
Terapia celular fresca	Riesgo de alergias graves (hasta insuficiencia circulatoria) y riesgo de infección. ¡Por lo tanto se considera peligroso y no aconsejable!
Homeopatía
Inmunaumentación (mejora de la respuesta inmune)	Conlleva un riesgo de infección y alergia y un riesgo de empeorar la EM. ¡Es por tanto peligroso y desaconsejable!
Terapia intratecal con células madre	Inyección de células madre del propio cuerpo en el canal espinal. Conlleva el riesgo de efectos secundarios graves a fatales. ¡Es por tanto peligroso y desaconsejable!
Veneno de serpiente	Conlleva el riesgo de sufrir alergias graves. ¡Por lo tanto se considera peligroso y no aconsejable!
Implantación de cerebro de cerdo en la pared abdominal.
Tai Chi	Los ejercicios, realizados de forma lenta y deliberada, pueden tener un efecto positivo sobre algunos síntomas de la EM, como la alteración de la coordinación del movimiento (ataxia).
Qigong	Parte de la Medicina Tradicional China (MTC). Los ejercicios tienen un efecto relajante y aliviador del estrés, que puede complementar la terapia para la EM.
Terapia de oxígeno hiperbárico (oxígeno hiperbárico)	Se supone que detiene la progresión de la EM, pero esto no se ha demostrado en estudios.
Frankincense
Incienso	Acción antiinflamatoria. Buenos resultados en enfermedad inflamatoria intestinal y artritis reumatoide. No existen estudios sobre la eficacia en la EM.
Yoga	Los distintos ejercicios (por ejemplo, de movimiento, coordinación y relajación) pueden tener un efecto positivo sobre síntomas como la espasticidad y la fatiga.

Curso de la enfermedad y pronóstico.

Sin embargo, no es posible predecir cuál será el pronóstico de la esclerosis múltiple en casos individuales. Sin embargo, hay algunos indicios. Por ejemplo, los siguientes factores hablan de un curso bastante desfavorable de la enfermedad:

• Género masculino
• Inicio posterior de la enfermedad.
• Inicio de la enfermedad con múltiples síntomas.
• Síntomas motores tempranos, síntomas cerebelosos como temblor de intención o síntomas esfinterianos como incontinencia urinaria.
• Alta frecuencia de empuje

Una cosa es segura: el curso de la enfermedad puede verse influenciado positivamente si la persona afectada recibe un trato profesional y constante, así como el apoyo de su entorno social. Igualmente importante es la cooperación del paciente en las distintas medidas terapéuticas. Sin embargo, se requiere un sentido de proporción: si los pacientes son demasiado ambiciosos y quieren “demasiado”, sus fuerzas limitadas se desgastan y sus reservas de energía se agotan prematuramente.