Otro ejemplo de la vida cotidiana en un hospital: una y otra vez, ventilación Los tubos se deslizaron de los bebés intubados en un hospital infantil. Después de que aumentaron los informes de estos incidentes, un médico investigó un poco y descubrió que se había comprado un parche nuevo y menos costoso. Desafortunadamente, se estaba adhiriendo mal, especialmente a los bebés intubados. Gracias a un sistema de informes, esta brecha de seguridad se cerró rápidamente.
Este Sistema de notificación de incidentes críticos (CIRS) es un sistema de notificación para informar de eventos críticos ("incidentes críticos") en las instalaciones sanitarias. En 2007, la Alianza de Acción para la Seguridad del Paciente emitió recomendaciones para la implementación general de CIRS. Los sistemas se desarrollaron originalmente en ingeniería para pilotos de aerolíneas, por ejemplo. Para médicos y especialistas, existe “CIRSmedical” desde 2005, organizado por el Centro Médico para la Calidad en Medicina.
En noviembre de 2007, el Instituto de Salud and Medical Law (IGMR) en la Universidad de Bremen y la AOK-Bundesverband presentaron los resultados de un proyecto sobre el uso de CIRS junto con doce hospitales de niños en una conferencia. Se recopilaron alrededor de 1,300 informes de las salas durante el período del proyecto y el IGMR los analizó y evaluó. Los resultados: los "eventos críticos" durante el tratamiento con medicamentos constituyeron el foco principal en un 35 por ciento.
Deficiencias en la clínica
El personal de la clínica, del que el 73 por ciento del rango de atención y el 27 por ciento de médicos, informó en el rango de medicamentos terapia forestal sobre todo problemas con la preparación de medicamentos (61 por ciento), con la prescripción era el 34 por ciento y el cinco por ciento con la por la farmacia.
El segundo foco de riesgo más frecuente (24 por ciento) fue la desviación de los estándares médicos o de enfermería, seguido de documentación y organización inadecuadas (15 por ciento) y organización (nueve por ciento). Las situaciones de riesgo típicas en la práctica clínica diaria fueron la confusión de medicamentos, los interrogatorios, la lectura o el recuento incorrectos y la falta de etiquetado de los medicamentos.
Se ha demostrado que el sistema de informes utilizado puede ayudar a descubrir eventos críticos, especialmente en procedimientos de rutina típicos y en estándares que se han practicado durante mucho tiempo. Es menos adecuado para rastrear cadenas de errores complejas o descubrir deficiencias organizativas. A pesar de esta limitación, CIRS es una herramienta eficaz para mejorar la seguridad del paciente porque puede prevenir la transición del error al daño.
