Terapia con láser para problemas de vejiga en mujeres

Más del 50% de todas las mujeres padecen debilidad de la vejiga, incontinencia o repentino ganas de orinar durante su vida, lo que los obliga a ir al baño. Como resultado, la calidad de vida se ve enormemente restringida. Los problemas aumentan con la edad y son particularmente pronunciados durante menopausia. Incluso a una edad temprana, una predisposición puede Lead frecuentar vejiga infeccionescistitis), que son una causa frecuente de antibióticos terapia forestal hasta la vejez. Se distinguen los siguientes problemas de vejiga:

  • Estrés Incontinencia urinaria (SUI): definida como la pérdida involuntaria de orina durante el esfuerzo físico o al estornudar o toser; está asociado con una hiperactividad vejiga hasta en un 50%.
  • Vejiga hiperactiva (ÜAB, OAB = vejiga hiperactiva, sintomatología de urgencia, urgencia): definida como urgencia de orinar con o sin pérdida de orina, que puede manifestarse en
    • Micción imperiosa (aparición repentina de una fuerte necesidad de orinar que es difícil de retrasar)
    • polakisuria (micción frecuente con un relleno bajo vejiga).
    • Nocturia (micción nocturna frecuente sin enfermedad subyacente (p. Ej., Infecciones agudas o crónicas, causas neurogénicas)).
  • Mixto Incontinencia urinaria (MUI): definida como la aparición simultánea de síntomas de incontinencia de urgencia y incontinencia de esfuerzo; los pacientes pierden orina durante el estrés y al mismo tiempo sufren de un fuerte apenas suprimible ganas de orinar.

Un detallado historial médico es el primer paso para aclarar los problemas de la vejiga. En particular, la historia ginecológica y obstétrica, las enfermedades concomitantes relevantes y los medicamentos son importantes para desarrollar un plan de tratamiento. Se pueden utilizar cuestionarios validados para evaluar los síntomas, la gravedad o el deterioro de la calidad de vida [Directrices 1, 2]. Los diarios de micción son útiles para cuantificar la frecuencia de la micción durante el día y la noche y registrar incontinencia episodios. Para cualquier nueva aparición de incontinencia, sintomático infección del tracto urinario debe ser descartado por análisis de orina.

Opciones de Tratamiento

Las opciones de tratamiento conservador son siempre el primer paso en terapia forestal, de acuerdo con las pautas, y puede variar según la causa y los síntomas. Para incontinencia de esfuerzo, piso pelvico los ejercicios son la primera línea terapia forestal, combinado con entrenamiento de la vejiga. Especialmente durante el embarazo y después del parto, piso pelvico se debe utilizar el entrenamiento para prevenir la incontinencia. A menudo, una causa contribuyente de incontinencia de esfuerzo is obesidad. Una reducción de peso de más del 5% mejora significativamente el problema. La biorretroalimentación, las terapias con medicamentos y también la terapia con pesario (dispositivo que se inserta en la vagina) tienen un lugar firme en el tratamiento de estrés incontinencia. La medicación puede incluir duloxetina - Una serotonina/norepinefrina inhibidor de la recaptación. Aumenta el cierre uretral aumentando la actividad del nervio pudendo. La terapia quirúrgica debe considerarse solo después de que se hayan agotado las opciones conservadoras. Actualmente, se prefieren las inserciones de cinta quirúrgica que ayudan al mecanismo de cierre uretral porque tienen éxito en> 75% de los casos. Para la vejiga hiperactiva, piso pelvico ejercicios y terapia de comportamiento son la terapia de primera línea. Los medicamentos incluyen anticolinérgicos, mirabegrón (ß3-mimético) y toxina botulínica. Terapia con láser para problemas de vejiga

Desafortunadamente, las opciones actuales de terapia conservadora, como los ejercicios del suelo pélvico, la estimulación eléctrica y la terapia con pesario, a menudo son insatisfactorias y se asocian con un bajo cumplimiento. Las opciones de terapia con medicamentos a menudo se suspenden debido a los efectos secundarios y la falta de efectividad. La terapia quirúrgica también es insatisfactoria en muchos casos, sin mencionar las tasas de complicaciones. Con CO2 innovador y revolucionario o Er: Yag terapia con láser, existe una forma sencilla, no invasiva y muy eficaz de tratar todos los problemas anteriores. Esto se hace estimulando los propios mecanismos de regeneración del cuerpo. Indicaciones (áreas de aplicación)

  • Estrés incontinencia (incontinencia de esfuerzo).
  • Vejiga hiperactiva (VH) con o sin incontinencia.
    • imperativo ganas de orinar (Urgencia, Drangymptomatik).
    • polakisuria (micción frecuente con una vejiga de llenado bajo).
    • Nocturia (micción nocturna frecuente sin enfermedad subyacente (p. Ej., Infecciones agudas o crónicas, causas neurogénicas)).

Black Latte contraindicaciones

  • Inflamación aguda
  • Enfermedad premaligna (alteraciones tisulares que predicen histopatológicamente una degeneración maligna) o enfermedad maligna (maligna), respectivamente
  • Cirugía previa de malla vaginal.

Antes del tratamiento

Antes del inicio del tratamiento debe haber una discusión educativa y de asesoramiento entre el médico y el paciente. El contenido de la conversación debe ser los objetivos, las expectativas y las posibilidades de tratamiento, así como los efectos secundarios y los riesgos. Sobre todo, debe haber una discusión detallada de otras opciones terapéuticas, incluidas las terapias realizadas anteriormente.

El procedimiento

En uretra (uretra), el esfínter de la vejiga y parte del piso de la vejiga están muy cerca de la pared vaginal anterior / pared vaginal (distancia unos pocos milímetros). Por lo tanto, la aplicación del láser es posible a través de la vagina. Después de insertar una sonda láser resbaladiza con aceite de bebé, la vagina piel se graba con láser a intervalos definidos, cada 1 cm de distancia. Hay dos procedimientos:

  • Tratamiento de toda la vagina Aplicación del láser mediante un movimiento giratorio en espiral de 360 ​​° hacia afuera. Este procedimiento suele ser útil porque en muchos casos hay atrofia vulvovaginal concomitante con sequedad vaginal y dispareuniadolor durante el coito).
  • Tratamiento de la pared vaginal anterior (pared vaginal) Alternativamente, algunos autores han descrito el tratamiento de la pared vaginal anterior únicamente, haciendo avanzar la sonda vaginal hasta la bóveda vaginal anterior de la vagina y luego retraer la sonda centímetro a centímetro.

El tratamiento dura entre 5 y 10 minutos y es indoloro o casi indoloro. De vez en cuando, se percibe un pequeño, no molesto, calor y la sensación de orinar. En términos de sensación, la aplicación es similar a la de una vagina. ultrasonido.

Modo de acción

El modo de acción en el estrés La incontinencia urinaria (SUI) aún no se conoce con precisión. Se supone, en analogía con el efecto en la lámina propia de la vagina (tejido conectivo capa de la vagina) - ese tratamiento con láser conduce a una mejora del cierre uretral (obstrucción uretral) a través de la regeneración del periuretral ("alrededor del uretra“) Tejido, es decir, a través del fortalecimiento y estiramiento, así como a través de la retención de líquidos y mejora sangre suministro al tejido conectivo. Como han demostrado numerosos estudios, esto se aplica tanto a la incontinencia de esfuerzo como a la función hiperactiva de la vejiga. El modo de acción de los láseres (láser de erbio YAG, láser de CO2) utilizados para indicaciones uroginecológicas se basa en la hipertermia (sobrecalentamiento) y la coagulación (coagulación de proteínas). La hipertermia conduce al endurecimiento de los tejidos y a la regeneración de las estructuras epidérmicas y subepidérmicas al calentar el tejido a 45-60 ° C o mediante coagulación y ablación (vaporización con láser) a 60-90 ° C mediante la activación de proteínas de choque térmico y la desnaturalización de las fibras de colágeno y, a saber, por:

  • Estimulación de la matriz extracelular (matriz extracelular, sustancia intercelular, ECM, ECM) en términos de absorción de nutrientes y retención de líquidos.
  • Nueva formación de
    • Fibras elásticas y de colágeno
    • Capilares

Dependiendo de la configuración de energía, la atención se centra en el efecto de la hipertermia o la coagulación y la ablación. Son posibles configuraciones combinadas. La longitud de onda del láser de CO2 es de 10.6 µm, el láser Er: Yag es de 2940 nm. Ambos son absorbidos por el tejido. agua. La del láser Erbium YAG es aproximadamente 15 veces mayor que la del láser de CO2. Aplicaciones de láser fraccional

En contraste con las formas ablativas de terapia con láser, en el que el tejido se extrae en un área amplia y se crea un área de la herida que depende del tamaño del área extirpada, la terapia fraccionada, solo que se usa en el campo uroginecológico, crea pequeños micro pinchazosheridas con saludable piel áreas intermedias. Dado que solo alrededor del 20-40% del área tratada está sometida a láser y el resto permanece intacto, hay pocos efectos secundarios y la curación es rápida. La energía láser penetra en el epitelio y alcanza la capa de tejido subepitelial (vagina: lámina propia). piel capas no se alcanzan, por lo que se salva. Dependiendo de la energía del láser, la profundidad máxima de penetración es de aproximadamente 200-700 µm (0.2-0.7 mm). Esto asegura que el tejido circundante no se dañe. La lesión dirigida estimula la regeneración de la piel mediante la liberación de calor. choque proteínas y varios factores de crecimiento (por ejemplo, TGF-Beta). El resultado es la restauración de una salud epitelio y capa subepitelial subyacente, en la vagina la lámina propia, con función normal, incluso en el ángulo uretrovesical. Desde el uretra se deriva en el desarrollo del mismo tejido que los genitales externos y la vagina, la energía láser en la uretra, el tejido periuretral (“alrededor de la uretra”) y el piso de la vejiga sugiere efectos de regeneración como en la vagina. Los efectos funcionales lo confirman (ver más abajo en "Resultados"). La energía del láser deposita fluido, agua-glicoproteínas de unión y ácido hialurónico y estimula la formación de Colágeno y fibras elásticas. Especialmente importante es la formación de nuevos capilares, lo que garantiza un suministro a largo plazo de oxígeno y nutrientes. Efecto sobre la incontinencia de esfuerzo

La causa de la incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI) es una debilidad del tejido conectivo y músculos del suelo pélvico. El tejido periuretral y paravaginal se fortalece y consolida de manera sostenible mediante terapia con láser. Anatómica e histológicamente, las paredes vaginales se engrosan, proporcionando una mejor sangre flujo y estabilidad al suelo pélvico, así como al esfínter uretral y tejidos parauretrales. La vagina recupera su pH ácido normal, es elástica, estirable y húmeda. Durante la excitación sexual, se exprime líquido de la lámina propia, lo que asegura la lubricación durante el coito. Todos estos efectos se han demostrado microscópicamente y mediante estudios controlados. Efecto sobre la vejiga hiperactiva

Las causas fisiopatológicas de la vejiga hiperactiva (ÜAB, OAB = Hiperactive Bladder) son complejas. Sin embargo, los cambios degenerativos debidos al parto y la deficiencia hormonal en la zona del suelo pélvico juegan un papel importante funcionalmente. La terapia de la vejiga hiperactiva tiene en parte puntos de partida medicinales centrales y periféricos, terapéuticos conductuales, pero también intravesicales ("dentro de la vejiga") y neuromoduladores, en parte muy diferentes. El entrenamiento intensivo de los músculos del suelo pélvico también mejora los síntomas. Desde el punto de vista fisiológico, la información del estado de llenado de la vejiga se desencadena por las vías nerviosas aferentes del suelo pélvico, la uretra, la pared de la vejiga y el urotelio (tejido de recubrimiento multicapa (epitelio) del tracto urinario), que se alteran por diferentes mecanismos en la VH. No queda claro si el mecanismo de acción del láser en la VH, como en la incontinencia de esfuerzo, se ve influido positivamente por el fortalecimiento del suelo pélvico, posiblemente adicionalmente por la influencia mecánica o química sobre las aferentes, o por la combinación. Sin embargo, el efecto positivo es indiscutible. 3-D de Lin ultrasonido los estudios muestran una disminución de la vejiga cuello Movilidad, movilidad mediouretral y áreas ecodeficientes de toda la uretra. Ellos interpretan esto como cambios en el tejido conectivo periuretral inducidos por láser asociados con una mejoría en los síntomas de la VH.

Resultados

En 2012, Fistonic informó por primera vez sobre la terapia con láser para la incontinencia de esfuerzo en el 15º Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Sexual en Ámsterdam. Desde entonces, ha habido muchos estudios que han asegurado la eficacia de la terapia con láser para la incontinencia de esfuerzo, la vejiga hiperactiva y las formas mixtas [4, 11, 13, 15, 17-31]. Muchos estudios fueron estudios observacionales prospectivos no aleatorios sin grupos de control y algunos con un número reducido de participantes y un período de seguimiento corto. Algunos de los parámetros del estudio variaron ampliamente. Los resultados sobre los principales parámetros objetivables fueron:

  • Cuestionarios validados de sintomatología y calidad de vida [directrices 1, 2]: p. Ej.
    • ICIQ-UI-SF (consulta internacional de incontinencia cuestionario de incontinencia urinaria forma abreviada) [p. Ej., 11, 18, 24, 27].
    • APFQ = Cuestionario australiano del suelo pélvico [21 (preguntas sobre SUI + VH)]
    • Formulario breve del cuestionario de impacto de la incontinencia (IIQ-7).
    • Formulario abreviado del Inventario de angustia urogenital (UDI-6 e IID-7).
    • Puntuación de síntomas de vejiga hiperactiva (OABSS)
  • Parámetros objetivables:
    • Prueba de almohadilla
    • parámetros urodinámicos:
      • ZEg, aumento de la presión uretral.
    • Perineometria
    • Ecografía perineal

Evaluaciones

  • Cuestionarios validados
    • Todas las encuestas mostraron mejoras uniformemente significativas en la sintomatología, la función sexual y la calidad de vida.
  • Parámetros objetivables
    • En la prueba de la almohadilla, todas las pruebas mostraron mejoras significativas.
    • Para los parámetros urodinámicos, solo dos exámenes mostraron resultados diferentes (1 x ↑, 1 x ±):
      • Khalafalla encontró una mejora significativa de los parámetros urodinámicos seis meses después del tratamiento con láser (presión uretral máxima (MUP), presión uretral máxima de cierre (MUCP), longitud uretral funcional (FUL), longitud de continencia (CL), área de presión de cierre uretral (UCPA), continencia área (CA)).
      • Tien no encontró cambios en los parámetros urodinámicos con una mejora significativa en la prueba de la almohadilla.
    • En perineometría (medición de la fuerza de las contracciones de los músculos del suelo pélvico), los resultados fueron diferentes [2x ↑, dos 1x ±):
      • Dos estudios mostraron una mejora significativa en la función de los músculos del suelo pélvico.
      • Lin no encontró ningún aumento en la contractilidad de los músculos del piso pélvico, aunque la ecografía perineal apoyó claramente una mejoría subjetiva en la IUE y la VH.
    • La ecografía 3D perineal a los seis meses reveló:
      • disminuir en
        • Movilidad del cuello vesical
        • Movilidad mediouretral
        • Áreas pobres en eco de toda la uretra.

      Según la interpretación de los autores, esto indica cambios en la vejiga inducidos por láser. cuello, uretra (uretra) y tejido conectivo periuretral ("alrededor de la uretra"), que puede Lead a una mejora en los problemas de incontinencia (debilidad de la vejiga).

  • Biopsia / Histología
    • Los exámenes biópticos antes y después de la terapia con láser se realizaron en dos trabajos: desde la pared vaginal anterior y desde el ángulo uretrovesical. Ambos trabajos mostraron regeneración del epitelio vaginal (epitelio, lámina propia) con aumento significativo de elasticidad y Colágeno fibras y capilar sangre vasos.

Perspectivas de estudios iniciales interesantes

Resultados de ensayos controlados aleatorios

Hasta la fecha, solo hay un ensayo controlado aleatorio de incontinencia urinaria de esfuerzo (SUI). 114 pacientes premenopáusicas (alrededor de diez a quince años antes menopausia/ hora del último período menstrual) se asignaron al azar en un grupo de intervención con láser y un grupo simulado. Cuestionarios validados sobre incontinencia urinaria, calidad de vida o función sexual, perineometría (medición de la fuerza of contracciones de los músculos del suelo pélvico) y se evaluaron los efectos secundarios. Para todos los cuestionarios validados, hubo una mejora significativa en los problemas de incontinencia, la función sexual, la calidad de vida y la perineometría después de completar la terapia en el grupo de láser en comparación con el grupo de control tratado de forma simulada, sin efectos secundarios significativos y buena tolerabilidad. Resultados de estudios a largo plazo

Actualmente, solo hay tres estudios a largo plazo cuyo seguimiento fue entre 24 y 36 meses después del final de la terapia con láser. González Isaza confirmó una mejoría significativa de los síntomas a los 12, 24 y 36 meses en 161 pacientes posmenopáusicas con incontinencia urinaria de esfuerzo leve (IUE), el 40% de las cuales estaban tomando terapia de reemplazo hormonal, utilizando valores ICIQ-SF y la prueba de almohadilla. Gambacciani estudió a 205 pacientes posmenopáusicas principalmente desde el punto de vista de la atrofia vulvovaginal (cambios en la piel de la vagina (vagina) y vulva (conjunto de órganos sexuales primarios externos) que pueden ocurrir en mujeres con niveles decrecientes de estrógeno). Entre ellos se encontraban 114 pacientes mujeres con incontinencia urinaria (debilidad de la vejiga). En estas pacientes, la pared vaginal anterior (pared vaginal) se trató adicionalmente con terapia con láser. Utilizando cuestionarios validados (VHIS, ICIQ-UI SF), hubo una mejora significativa tanto en los problemas vaginales (problemas vaginales) como en la SUI 12 meses después de completar la terapia. En los exámenes de seguimiento después de 18 y 24 meses, los efectos positivos regresaron lentamente. a los valores de la línea de base. De interés fue un tercer grupo que utilizó terapia local (local estrógenos o lubricantes), cuyas mejoras en los síntomas eran casi equivalentes a las de la terapia con láser, pero cuyos efectos ya no eran detectables una vez finalizada la terapia. Behnia-Willison estudió a 58 mujeres, 45 de las cuales eran posmenopáusicas (44 estaban recibiendo estrógenos vaginales) con un resultado positivo tos prueba e hipermovilidad de la uretra en ultrasonido. Se alentó a todos a continuar con la terapia con estrógenos tópicos y los ejercicios del suelo pélvico. Aproximadamente el 70% mostró una mejora estadísticamente significativa en la calidad de vida, síntomas de SUI y VH (síntomas de incontinencia de esfuerzo y vejiga hiperactiva) 12 y 24 meses después del cese del tratamiento. Resultados de estudios comparativos

  • VHA (vejiga hiperactiva): farmacoterapia versus terapia con láser Okui estudió dos grupos de terapia con medicamentos de pacientes que padecían VH. Los efectos de anticolinérgicos (N = 50) se comparan con el mimético ß3 mirabegrón (N = 50) y terapia con láser vaginal (N = 50). El régimen de medicación se siguió durante todo el período de observación de un año. Por el contrario, la terapia con láser se interrumpió después de tres aplicaciones a intervalos de cuatro semanas después de tres meses. La evaluación final se realizó después de un año. El uso del láser mostró mejoras positivas equivalentes en la sintomatología incluso siete meses después de la última terapia con láser. Sin embargo, los efectos secundarios fueron significativamente menores y vaginales. salud también mejoró significativamente, como lo muestra la puntuación VHIS.
  • Comparación entre cirugía y terapia con láser: En la comparación entre TOT (cinta transobturadora), TVT (cinta vaginal sin tensión) y terapia con láser, la almohadilla y las pruebas ICIQ-SF mostraron resultados terapéuticos comparables. La terapia con láser fue claramente superior en la prueba OABSS y en las tasas de complicaciones.

Aplicaciones del láser intrauretral.

Gaspar et al informaron el uso de un láser de erbio intrauretral: Yag en dos estudios piloto. En el primer estudio, 22 pacientes con SUI III, y en el segundo estudio, 29 pacientes (14 = moderada, 11 = grave, 4 = HI muy grave) fueron tratados con dos aplicaciones del láser. Tres y seis meses después de completar la terapia, informaron una mejoría significativa en los problemas de incontinencia (dificultad para retener la orina). La tolerabilidad fue buena y la tasa de efectos secundarios fue baja.

Después del tratamiento

Después del tratamiento, los pacientes pueden volver inmediatamente a sus vidas habituales. No son necesarias medidas terapéuticas especiales. Hidratante cremas y otras medidas locales familiares son posibles. No debe haber relaciones sexuales durante tres o cuatro días.

Posibles complicaciones

Los efectos secundarios son mínimos y generalmente duran solo de 3 a 4 días.

  • Descarga menor (marrón, rosa, acuosa).
  • Sensibilidad al tacto
  • Disuria (dolor al orinar)
  • Inflamación
  • Prurito (picazón) / edema (hinchazón) / enrojecimiento
  • Manchado (raro)

Beneficios de la terapia con láser

  • Terapia prácticamente indolora
  • Sin pretratamiento
  • Sin efectos secundarios significativos
  • Sin anestesia
  • Sin cuidados posteriores
  • Libre de hormonas
  • Ambulatorio (se puede realizar en unos minutos)

Evaluación critica

Actualmente a menudo falta

  • Ensayos grandes y aleatorios
    • Comparado con terapias anteriores
    • Con resultados a largo plazo
  • Una comparación de los diferentes sistemas láser.
  • Régimen de terapia uniforme para la terapia con láser en el área genital.
    • Ablativo
    • Térmico no ablativo
    • Ablativo + térmico combinado
  • Dosis uniformes o dosificar-relaciones de respuesta.

Currículum

A pesar de muchas preguntas sin respuesta, la terapia con láser es una terapia con grandes perspectivas para el futuro, porque las tasas de éxito son relativamente altas con un buen cumplimiento por parte del paciente y pocos efectos secundarios (ver más arriba "Beneficios de la terapia"), combinados con una calidad de vida significativamente mejorada. (general y sexual). Tras agotar todas las opciones terapéuticas recomendadas en las guías hasta la fecha, ya se puede ofrecer hoy como una posible terapia alternativa o complementaria con las limitaciones antes mencionadas.En la incontinencia de esfuerzo (presente cuando la orina se filtra involuntariamente al toser o estornudar), la oferta discutirse en lugar de la cirugía, especialmente desde el punto de vista de que las cintas actualmente favorecidas son controvertidas debido a los efectos secundarios a largo plazo. En el síndrome de vejiga hiperactiva (VH), se puede discutir como un complementar o alternativo porque la eficacia es igualmente buena, pero la tasa de efectos secundarios es muy baja y ocurre solo brevemente durante unos días después de la aplicación. Los problemas de cumplimiento, como se describen repetidamente en la terapia conservadora de la incontinencia de esfuerzo y el síndrome de vejiga hiperactiva (VH), no ocurren con la terapia con láser.