Infarto de miocardio (ataque cardíaco): pruebas de diagnóstico

Desde el primer contacto médico de un paciente hasta el diagnóstico de ECG, ¡puede pasar un máximo de solo diez minutos! Diagnóstico obligatorio de dispositivos médicos

  • Electrocardiograma (ECG; registro de la actividad eléctrica del corazón músculo) * - durante y después de la ocurrencia de un infarto, en muchos casos es evidente en el ECG, principalmente por elevación del segmento ST [evidencia de STEMI / infarto de miocardio con elevación del segmento ST; ver más abajo: “Etapas del infarto de miocardio en el ECG”]. En casos raros: NSTEMI o inestable angina ("pecho opresión"; aparición repentina de dolor en la región cardíaca con síntomas inconstantes) - sin elevaciones del segmento ST; en NSTEMI, CK-MB y troponina (TnT) están elevados; inestable angina, estos valores están dentro del rango normal] Para la elevación transitoria del segmento ST, consulte "Notas adicionales" a continuación. DD: En aproximadamente el 30% de los pacientes con pancreatitis aguda (inflamación del páncreas), se pueden detectar signos de infarto de la pared posterior en el ECG! Nota:
    • Los pacientes con SCASEST (síndrome coronario agudo) y características de riesgo definidas requieren una evaluación invasiva por angiografia coronaria.
    • En una persona de origen no caucásico, la elevación del segmento ST en el ECG por encima del umbral definido por ESC o AHA / ACC posiblemente deba interpretarse con cierta cautela.
    • El infarto de miocardio a menudo se asume incorrectamente en pacientes con bloqueo de rama izquierda en el ECG; consulte “Consideraciones adicionales”: Criterios de ECG en bloqueo de rama izquierda.
  • Medición de la presión arterial* (ambos brazos) [síntomas más importantes de IkS (relacionados con el infarto shock cardiogénico) - pero no obligatorio - hipotensión / baja sangre presión sistólica <90 mmHG durante al menos 30 minutos, junto con signos de disminución de la perfusión de órganos / disminución del flujo sanguíneo de órganos: frío extremidades, oliguria (disminución de la producción de orina con un máximo diario de 500 ml), cambios mentales como agitación / agitación enferma].
  • Angiografía coronaria (procedimiento radiológico que utiliza agentes de contraste para visualizar la luz (interior) del arterias coronarias (arterias que rodean el corazón en forma de corona y suministra al músculo cardíaco sangre)) - para evaluar la función cardíaca regional y global, posiblemente con la medición de la reserva fraccional de flujo (RFF) para objetivar la relevancia funcional de las estenosis coronarias; simultáneo terapia forestal posible [desde el primer contacto médico de un paciente hasta el diagnóstico de ECG, un máximo de diez minutos y dentro de los 90 minutos de la intervención del catéter; en el inicio muy temprano del infarto (<2 horas) y en los grandes infartos de la pared anterior, el intervalo debe ser inferior a 60 minutos [Nota: En aproximadamente el 7% de todos los infartos de miocardio, no se puede detectar angiográficamente ninguna estenosis relevante. ] Nota: Los pacientes con elevación del ST no concluyente y cambios ECG atípicos (p. Ej., muslo bloqueos, ritmo de estimulación ventricular e infarto de miocardio posterior aislado) también deben recibir angiografia coronaria en caso de síntomas isquémicos persistentes.
  • Ecocardiografía (eco; cardíaco ultrasonido) - puede detectar anomalías del movimiento de la pared (WBS) en el área miocárdica afectada (miocardio) y la disfunción ventricular resultante y se utiliza cuando el ECG no pudo proporcionar hallazgos definitivos en el infarto agudo o en el infarto de miocardio crónico (el infarto ocurrió hace> 3 meses).
  • Monitoreo del ritmo cardíaco (guías de NSTE-ACE, Manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST):
    • Hasta que se pueda excluir o confirmar el diagnóstico de IAMSEST (recomendación de clase 1).
    • Considere para NSTEMI probado y bajo riesgo arrítmico durante 24 horas o hasta intervención coronaria percutanea (PCI) se puede realizar (Clase IIa).
    • Si el riesgo de arritmia es alto, se puede considerar la monitorización durante más de 24 horas (clase IIa)

Opcional diagnóstico de dispositivos médicos - dependiendo de los resultados del historial, examen físico, diagnóstico de laboratorio y obligatorio diagnóstico de dispositivos médicos - para aclarar el diagnóstico diferencial o para excluir complicaciones.

  • Rayos X de los pecho (Radiografía de tórax / tórax), en dos planos, para excluir signos de descompensación, signos de congestión pulmonar.
  • Tomografía computarizada del tórax /pecho (TC de tórax) - para excluir diagnósticos diferenciales en casos de Dolor de pecho (dolor en el pecho).
  • CT angiografía (inglés Cardíaco tomografía computarizada angiografía, (CCTA); estudio no invasivo para examinar la permeabilidad del arterias coronarias).
    • Para agudo Dolor de pecho (dolor de pecho) y bajo riesgo de síndrome coronario agudo (SCA).
    • Sospecha pulmonar embolia y disección aórtica (sinónimo: aneurisma disecans aortae): división aguda (disección) de las capas de la pared de la aorta (aorta), con un desgarro de la capa interna de la pared del vaso (íntima) y una hemorragia entre la íntima y la capa muscular de la pared del vaso (exterior media), en términos de un aneurisma disecante (expansión patológica del la arteria).
    • Pacientes en los que el objetivo principal es excluir enfermedad de la arteria coronaria (enfermedad de las arterias coronarias) debido a la probabilidad previa a la prueba de baja a intermedia; requisito previo: troponina valores y / o ECG normales o equívocos (recomendación de clase I / grado de evidencia A) [guías: Guías de la ESC].
  • Imágenes por resonancia magnética del tórax / tórax (resonancia magnética del tórax): puede detectar disfunción miocárdica; no se utiliza en el entorno agudo.
  • Gammagrafía de perfusión miocárdica: no se puede distinguir entre un infarto reciente y uno antiguo; realizado para evaluar la función miocárdica
  • Ventriculografía con radionúclidos: se realiza para evaluar la capacidad funcional del miocardio.

* Inducido por infarto shock cardiogénico (ICS), si se sospecha de ICS, consulte debido a más diagnósticos en "Choque".

Según la manifestación del ECG, el síndrome coronario agudo (AKS; síndrome coronario agudo, SCA) se clasifica de la siguiente manera:

  • Sin elevación del ST
    • Angina de pecho inestable * (UA) o
    • IAMSEST * *: infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. Este tipo es más pequeño que un infarto de miocardio con elevación del segmento ST, pero el NSTEMI afecta principalmente a pacientes de alto riesgo con corazones previamente dañados. El pronóstico a largo plazo también es peor; o
    • NQMI: infarto de miocardio sin onda Q (NSTEMI); en 6 meses, se produce un infarto de onda Q en aproximadamente el 30% de los casos.
  • Elevación del ST
    • STEMI * * - Inglés infarto de miocardio con elevación del ST - infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
      • QMI: infarto de Q-prong
      • NQMI: infarto de miocardio sin onda Q; en 6 meses, el infarto de miocardio por onda Q ocurre en aproximadamente el 30% de los casos

* CK-MB y troponina (TnT) no elevado * * CK-MB y troponina (TnT) elevados.

Notas adicionales

  • Elevación transitoria del segmento ST en el síndrome coronario agudo / 4-24% de los pacientes): el estudio TRANSIENT concluye que estos pacientes se comportan como pacientes con NSTEMI; La obstrucción microvascular es rara (4.2% frente al 50% en pacientes con STEMI): los pacientes con elevación transitoria del segmento ST tienden a ser más jóvenes, fumadores frecuentes y mayoritariamente varones en comparación con los pacientes con STEMI.
  • Los pacientes con bloqueo de rama izquierda (BRI) en el ECG a menudo reciben un diagnóstico erróneo de infarto de miocardio. Los criterios BARCELONA alcanzaron la mayor sensibilidad (93% -95%) tanto en las cohortes de evaluación como en las de validación en comparación con los criterios anteriores (p. Ej., Puntuación de Sgarbossa ≥ 3: 33-34%). Los tres nuevos criterios incluyen:
    1. ST depresión. ≥ 0.1 mV (1 mm) concordante con la polaridad QRS (la misma dirección que QRS) en todas las derivaciones
    2. Desviación ST excesiva discordante, es decir, opuesta a la dirección del QRS, de ≥ 0.1 mV (1 mm) con bajo voltaje en QRS
    3. Aumento de ST concordante de ≥ 0.1 mV (1 mm) en cualquier derivación.

    Si se aplica cualquiera de los tres puntos, se debe suponer un infarto de miocardio.

Etapas del infarto de miocardio en el ECG

Escenario Descripción Inicio / Duración
0 Onda T excesiva ("asfixia T"). Presentable solo por un corto tiempo al inicio del infarto, por lo tanto, generalmente indetectable
Etapa I "Etapa nueva" Elevación típica del ST con deformidad monofásica, T positiva, R pequeña Q todavía pequeña Detectable después de minutos a horas / hasta una semana
Etapa intermedia Elevación leve del ST, pico en T negativo, Q grande, R pequeño. Inicio / duración: día 1 al 10; pequeño
Etapa II "Etapa de seguimiento reactiva" ST se estira isoeléctrico o todavía ligeramente elevado; T-negativización y formación de un Q-spike (> 1/4 de R-spike + duración> 0.03 seg. = Pardee-Q) Día 3-7 / 6 meses a varios años.
Etapa III "Etapa terminal o cicatrizal", "hallazgos residuales" Pardee-Q visible; Pérdida R visible, si corresponde. 6 meses a persistente

Nota: el desenmascaramiento de un infarto posterior agudo solo es posible en las derivaciones V7-V9; ¡Lo mismo se aplica a los infartos del ventrículo derecho! Definición electrocardiográfica de infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) (mod. Después).

Al menos 2 elevaciones del segmento ST en 2 imágenes contiguas. STEMI de la pared anterior (V2 / V3):

  • ≥ 0, 25 mV en hombres <40 años.
  • ≥ 0, 20 mV en hombres> 40 años
  • ≥ 0.15 mV en mujeres
Otras localizaciones (si no hay bloqueo de rama izquierda (LSB) o hipertrofia ventricular izquierda):
  • ≥ 0.1 mV
Infarto de miocardio posterior estricto
  • Elevaciones del segmento ST en V1-3 ≥ 0.05 mV y elevaciones del segmento ST en V7-9 ≥ 0.05 mV
Infarto de miocardio en presencia de LSB.
  • Elevaciones concordantes del segmento ST ≥ 0.1 mV en derivaciones con complejo QRS positivo
  • Depresiones concordantes del segmento ST ≥ 0.1 mV en V1-3
  • Elevaciones discordantes del segmento ST ≥ 0.5 mV en derivaciones con complejo QRS negativo