Melanoma maligno: terapia quirúrgica

Nota: en pacientes con estadio temprano melanoma de los piel, retrasando la cirugía después biopsia (extracción de tejido) mortalidad potencialmente aumentada (tasa de muerte): los pacientes que no se sometieron a cirugía hasta entre 90 y 119 días después de la biopsia o incluso más tarde tuvieron un mayor riesgo de mortalidad (índice de riesgo [HR]: 1.09 y 1.12, respectivamente): comparado con pacientes que se sometieron a cirugía dentro de las cuatro semanas. Intervenciones quirúrgicas

Melanoma maligno principalmente debe extirparse por completo con un pequeño margen de seguridad. La guía S3 detalla que “se recomienda un margen de seguridad lateral de aproximadamente 2 mm para la escisión; para profundidad, la escisión debe realizarse hasta el tejido adiposo ".

Escisión in toto Espesor tumoral según Breslow Distancia de seguridad
≤ 2 mm (1 cm)
> 2 mm (2 cm)

Nota: En situaciones R1 y R2 (tumor residual / tumor residual detectado microscópicamente y macroscópicamente, respectivamente) de la región del tumor primario, siempre se debe realizar una resección si se puede lograr una situación R0 (sin tumor residual) al hacerlo. En el caso de in situ melanoma o lentigo maligno (proliferación neoplásica intraepidérmica (localizada en la epidermis) de melanocitos atípicos), la distancia de seguridad debe ser superior a 3 mm. Notas adicionales

  • Melanoma in situ se inciden por completo y se retiran con una distancia de seguridad de 10 mm.
  • Una distancia de seguridad de 1 cm en la escisión primaria parece ser suficiente incluso para melanomas más gruesos. Hasta ahora, los melanomas más gruesos todavía se extirpan con un margen de seguridad de 2 cm y los melanomas finos de hasta 2 mm de grosor tumoral con un margen de seguridad de 1 cm En estudios multicéntricos se debe investigar en el futuro si un margen de seguridad de 1 cm es realmente suficiente para melanomas más gruesos.
  • Un estudio con casi 20 años de seguimiento pudo demostrar que si los melanomas cutáneos con un grosor superior a 2 mm se extirpan con un margen de resección de 2 cm, esto garantiza un buen pronóstico similar al de una escisión más extensa.
  • Nota: El margen de seguridad evita, solo recurrencias locales. No tiene influencia sobre la supervivencia general y el desarrollo de metástasis.
  • De acuerdo con la directriz alemana S3 actualmente válida sobre melanoma maligno, se espera que una distancia de seguridad de> 3 mm tenga una tasa de recurrencia del 0.5%.
  • Al comparar la escisión (extirpación quirúrgica) con una distancia de seguridad de más de 3 mm con la cirugía de Mohs controlada micrográficamente con 3-D histología en presencia de melanoma en situs, el 94%, 86% y 76% de los pacientes seguían vivos después de cinco, diez y 15 años después de una nueva extirpación y el 92%, 81% y 73% de los pacientes después de la cirugía de Mohs; Las diferencias en la supervivencia general fueron tan insignificantes como las de las células cancerígenas-supervivencia específica.

Ganglio linfático centinela (ganglio linfático centinela)

Tiempo de centinela linfa nodo biopsia: Biopsia (extracción de tejido) de centinela linfa ganglios temprano, es decir, dentro de los 30 días posteriores al primer diagnóstico biopsia de piel (eliminación de tejido de la piel), y posteriormente, no mostró diferencias en las tasas de supervivencia a los 10 años 64.4 ± 4.5% versus 65.6 ± 3.4%. Biopsia de ganglio linfático centinela (biopsia de ganglio centinela, BNS) [directriz S3]:

  • Para propósitos de estadificación, centinela linfa nodo biopsia (muestreo de tejido) debe realizarse cuando el grosor del tumor es de 1.0 mm o más y no hay evidencia de metástasis locorregional o distante (diseminación de células tumorales desde el sitio de origen a través sangre/ sistema linfático a un sitio distante en el cuerpo y crecimiento de nuevo tejido tumoral allí).
  • Si hay adicionales factores de riesgo por un positivo ganglio linfático centinela, centinela biopsia de ganglios linfáticos también se debe realizar para tumores primarios más delgados (0.75-1 mm), incluida la ulceración (ulceración) y / o aumento de la tasa mitótica y / o edad más joven (<40 años).

Notas adicionales

  • No realices centinela biopsia de ganglios linfáticos u otras pruebas de diagnóstico para melanoma in situ, Melanomas T1a o T1b ≤ 0.5 mm (ver clasificación a continuación), ya que no mejora la supervivencia. Aquí, el riesgo de propagación es muy bajo; la tasa de supervivencia a 5 años de los pacientes es del 97%. De lo contrario, la supervivencia libre de enfermedad se prolonga significativamente con el centinela biopsia de ganglios linfáticosOtro estudio también demostró que existe una prolongación significativa del tiempo libre de progresión:
    • Pacientes con disección del ganglio linfático centinela: supervivencia específica del tumor 102.7 meses; Supervivencia a 10 años 74.9%.
    • Grupo de comparación: 97 meses y 66.9% de supervivencia, respectivamente.

    De acuerdo con la directriz actual S3, se debe ofrecer al paciente ganglio linfático centinela biopsia si el grosor del tumor es> 1.0 mm.

  • Con evidencia histológica de regresión parcial en el tumor primario (= las células neoplásicas han desaparecido dentro del tumor o se reducen al menos en la dermis; incidencia: aproximadamente del 10 al 30% de los casos), un metaanálisis de todos los estudios mostró que el La probabilidad de detección por biopsia de micrometástasis en el ganglio linfático centinela se redujo en un 44% (odds ratio [OR]: 0.56; intervalo de confianza del 95% entre 0.41 y 0.77). Esto se asoció con una prolongación significativa de la progresión libre y las células cancerígenas-supervivencia específica.

Aproximación al estadio metastásico local (estadio III)

No se recomienda la linfadenectomía electiva (LAD; extirpación de ganglios linfáticos) después del diagnóstico primario. Sin embargo, en los casos de manifestaciones clínicas y ecográficas o por imágenes de los ganglios linfáticos metástasis y la exclusión de metástasis a distancia, se debe realizar un tratamiento con LAD der. Esto conduce a evitar las recurrencias regionales y al mismo tiempo persigue un enfoque curativo. Notas adicionales

  • Disección completa de ganglios linfáticos en pacientes con melanoma maligno y participación del centinela ganglios linfáticos: esto no mejoró el pronóstico del paciente en un gran ensayo controlado aleatorizado.
  • El intervalo entre la escisión primaria y el diagnóstico de la primera recurrencia a distancia (variable: 12-24 meses frente a> 24 meses) no mostró una asociación significativa con la supervivencia libre de progresión o la supervivencia general. Aquí, el análisis se basó en 638 participantes de la cohorte diagnosticados con melanoma inoperable en estadio III o IV entre 2013 y 2017.

Abordaje operatorio

1er orden

  • Tumor primario: escisión (extirpación quirúrgica) en su totalidad con suficiente margen de seguridad; si es necesario, con biopsia de ganglio centinela * (Disección de ganglio centinela, SLND) - en caso de micrometástasis en el ganglio linfático centinela (ganglio linfático centinela), el procedimiento adicional depende del diámetro de las metástasis:
    • Diámetro <0.1 mm o células individuales en el ganglio centinela: se puede omitir una disección completa del ganglio linfático (NdE 2b)
    • Diámetro 0.1-1 mm: una disección completa de los ganglios linfáticos (extirpación quirúrgica del ganglios linfáticos) se pueden ofrecer, aunque otros factores de riesgo debe tenerse en cuenta (LoE 2b). Son relevantes principalmente la infiltración capsular, la extensión de profundidad en el ganglio centinela y el número de centinelas afectados ganglios linfáticos así como el grosor y ulceración del tumor primario.
    • Diámetro> 1 mm: Recomendación recomendada para completar la disección de los ganglios linfáticos (ver "Notas adicionales" a continuación) Posibles complicaciones: Interrupción del drenaje linfático
  • Locorregional metástasis → inyección intratumoral de interleucina-2 y electroquimioterapia intratumoral con bleomicina o cisplatino o inmunoterapia oncolítica.
  • Metástasis distantes (tumores hijas metastásicos distantes): la resección (extirpación quirúrgica) de metástasis distantes debe considerarse si es técnicamente factible como resección R0 (sin evidencia microscópica de tumor residual) [directriz S3] y
    • No se espera que resulte en un déficit funcional inaceptable
    • Están presentes factores predictivos positivos para el abordaje local (bajo número de metástasis, larga duración del intervalo libre de metástasis),
    • Otros procedimientos terapéuticos están agotados o son menos prometedores.

* Utilizando el método MSOT (“Tomografía optoacústica multiespectral”), el ganglio linfático centinela puede examinarse de forma no invasiva en busca de metástasis.